降低创伤后创面感染率的基本策略包括:(1)早期清洁(冲洗)伤口和外科清创;(2)充分引流、封闭创面或延迟缝合;(3)恰当应用局部药物,包括皮肤黏膜消毒剂和抗菌药物的局部应用剂型;(4)全身应用抗菌药物[1].目前,抗菌药物使用不当仍常见于临床,如将肌肉或静脉注射的广谱抗菌药物剂型用于局部,或用消毒剂稀释后冲洗创面等.这些可能会导致耐药菌株出现,影响伤口愈合,引起过敏反应等.为进一步规范创伤后局部用药,根据中国生物医学文摘数据库和Medline数据库有关各种急、慢性创面局部用药防治感染的临床和基础研究,特编撰本规范.

创伤后伤口感染一直是临床医师面临的严峻挑战.由于创伤救治体系建设、受伤后确定性医疗救护的进展,患者生存率显著提高,而存在严重、复杂和广泛损伤的患者具有较高的近期和远期感染并发症.战争或灾害后医疗救援中存在较高的感染率,显著增加了脏器并发症和截肢率.创伤后感染并发症除了与伤情及污染有关外,也与清创延迟、降低手术操作无菌要求、伤口局部使用药物不当等相关[1].2012年8月卫生部颁布《抗菌药物临床应用管理办法》将改变临床医师诊疗行为,使感染防治迈入新的时代.在此背景下,为规范创伤后伤口局部用药,中华医学会创伤学分会组织专家,根据中国生物医学文摘数据库和Medline数据库有关各种创面局部用药防治感染的相关研究,编撰了"创面局部用药防治感染规范"(以下简称"规范"),希望帮助外科医师正确处理各种开放性损伤伤口,降低感染发生率.

脓毒症是感染导致的全身炎症反应综合征(systanmic inflammatory response syndrome,SIRS),细菌所释放的内毒素可引起炎症介质释放和血管通透性增加,造成细胞、细胞间质乃至组织水肿、血管张力下降,以及血管内凝血功能障碍,最终导致血容量绝对和相对不足.进一步可发展为脓毒性休克、ARDS以及MODS等多种并发症.因此,及时有效的液体复苏是防治脓毒症休克的最基本措施.然而,有关使用胶体溶液尤其是人工胶体羟乙基淀粉复苏的优劣性众说纷纭,争议不休[1].作为临床医师,全面了解胶体在复苏中的价值和副作用,并结合临床实际经验选用各种胶体溶液复苏,对于提高脓毒症复苏成功率、减少并发症是十分必要的.

目的 检测从烧伤患者分离的鲍曼不动杆菌外排泵基因簇adeAB的表达,分析其上游调节基因adeR和adeS的表达变化,探讨这些基因改变对细菌耐药的影响. 方法 选取2012年6月-2013年3月烧伤患者来源的鲍曼不动杆菌耐药菌株9株、敏感菌株9株,经16SrDNA测序进行菌种鉴定后,以其标准菌株ATCC1960为参照,采用实时定量PT-PCR技术分别检测外排泵基因adeA、adeB及上游调节基因adeR、adeS的mRNA相对表达量. 结果 (1)耐药菌株组adeA、adeB的表达量分别为3.71±0.95和76.16±8.75,均高于敏感菌株组的0.92±0.94和0.72 ±0.78(F值分别为38.71,663.65,P均＜0.05)；(2)耐药菌株组adeS、adeR的表达量分别为18.02 ±6.71和3.02 ±2.69,均高于敏感菌株组的1.64±1.51和0.76±0.61(F值分别为51.04,5.57,P均＜0.05). 结论 上游调节基因adeS、adeR表达变化导致外排泵基因簇adeAB表达增加,是烧伤患者鲍曼不动杆菌耐药的重要原因之一.而调节基因的这种变化可能与细菌通过adeS感应医院内环境条件,活化或钝化adeR,从而调控外排泵的表达有关.

目的 观察不同剂量黄芪甲苷(astragalosideⅣ,ASTⅣ)对高迁移率族蛋白B1(high mobility group box-1 protein,HMGB1)介导小鼠调节性T细胞(regulatory T cells,Treg)免疫功能的拮抗效应并探讨其药物作用机制. 方法 采用清洁级BALB/c小鼠,处死后分离脾脏CD4+ CD25+ Treg,在72孔板上按随机数字表法将Treg分为4组进行培养(每组18孔):(1)正常对照组:单纯Treg; (2) HMGB1组:HMGB1(1μg/ml)+Treg;(3)HMGB1+ ASTⅣ治疗Ⅰ组:HMGB1(1 μg/ml)+ASTⅣ(50μg/ml)+Treg；(4) HMGB1+ ASTⅣ治疗Ⅱ组:HMGB1(1μg/ml)+ASTⅣ(100 μg/ml)+Treg.以上4组再各分为3个亚组(每组6孔),分别于HMGB1刺激后24,48,72 h收集Treg.采用流式细胞仪及荧光定量PCR法检测Treg胞内叉头翼状螺旋转录因子p3(Foxp3)蛋白和基因表达水平,ELISA法检测Treg细胞孵育上清液中IL-10及TGF-β分泌水平. 结果 HMGB1刺激Treg后,Foxp3蛋白及基因表达水平在24 ～72 h均较对照组有所下降(P＜0.01),其中以作用72 h下调尤为明显,细胞培养上清中IL-10及TGF-β水平呈现与Foxp3相同的变化趋势；而ASTⅣ治疗组Foxp3蛋白及基因表达水平在给药后24～72 h均较HMGB1组明显升高(P＜0.05),且HMGB1+ASTⅣ治疗Ⅱ组Foxp3蛋白及基因表达水平在给药后24 ～ 72 h明显高于HMGB1+ ASTⅣ治疗Ⅰ组(P＜0.05),细胞培养上清中IL-10及TGF-β水平亦呈现与Foxp3相同的变化趋势.结论 不同剂量ASTⅣ在体外均可拮抗HMGB1对小鼠Treg免疫功能的影响,呈剂量依赖性,提示其对HMGB1介导的促炎效应具有显著抑制作用.

目的 探讨鲍曼不动杆菌的abaI基因表达对生物膜形成的影响. 方法 以鲍曼不动杆菌标准菌株ATCC19606为对照,选择烧伤患者的鲍曼不动杆菌S,在6,24,48 h采用实时荧光定量PT-PCR检测基因abaI、pgaA、pgaB、pgaC的表达；生物感应器检测N-酰基-高丝氨酸内酯(N-acyl-homoserine lactones,AHLs)的分泌；MTT法检测生物膜形成变化. 结果 (1)6h时abaI、pgaA、pgaB、pgaC各基因的表达分别为8.63±5.93,1.98±1.93,1.01 ±1.32,2.67±3.46;24 h时各基因表达迅速增加,分别为22.81±17.60,5.13±4.32,5.66 ±3.97,11.97±7.75;48 h时各基因表达又迅速下降,分别为3.43±0.88,1.30±0.24,3.01±3.00,3.02±3.29.与24 h比较,6 h pgaB、pgaC的表达和48 h pgaA、pgaC的表达差异均有统计学意义(P＜0.05).(2) AHLs分泌在6h为18.49±11.03,24h时达到高峰为52.23±15.95,随后48 h下降为5.53±0.94,24 h与6,48 h比较差异有统计学意义(P＜0.05).(3)6h生物膜生成为0.49±0.11;24,48 h生物膜生成分别为2.83±0.44,2.71±0.15,较6h均显著增加(P＜0.05).(4) AHLs、生物膜及abaI、pgaA、pgaB、pgaC表达的相关性分析显示,abaI与pgaA、AHLs与pgaC呈正相关,差异有统计学意义(P＜0.05). 结论 在生物膜形成过程中,鲍曼不动杆菌可能通过改变abaI基因表达、AHLs分泌调控生物膜形成相关基因pgaA、pgaC等的表达和生物膜形成以适应外部环境变化.

目的 了解烧伤科搬迁后新病房的病原菌分布及药敏变化. 方法 统计自2010年6月烧伤病房搬迁后送检各类标本中分离出来的菌株情况及药敏试验结果,分为2010年6月-2012年6月和2012年6月-2013年6月两个时间段,并与搬迁前2003年8月-2006年7月的住院患者细菌流行病学调查结果进行比较. 结果 2010年6月-2012年6月金黄色葡萄球菌检出率最高,铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌分别位列第二、三位；而2012年6月-2013年6月鲍曼不动杆菌检出最多,铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌位列其后,且铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌与大肠埃希菌对亚胺培南和头孢他啶等多种抗生素的耐药性明显增强. 结论 烧伤病房多重耐药革兰阴性杆菌逐年增加,搬迁后前2年金黄色葡萄球菌检出增多、病原菌菌谱出现较大变迁可能与病房搬迁后环境改变、设备更新等有关.

目的 探讨长期口服阿司匹林合并颅脑损伤患者的临床特点及治疗方法. 方法 回顾性分析2010年1月-2012年6月收治的长期口服阿司匹林合并颅脑损伤患者24例.其中男15例,女9例；年龄52～78岁,平均63.5岁.致伤原因:交通伤18例,坠落伤4例,打击伤2例.入院时GCS 13～ 15分6例,10～ 12分10例,＜8分8例.保守治疗6例,钻孔碎吸引流9例,小骨窗颅内血肿清除6例,去骨瓣减压加血肿清除3例.外伤后随访3个月,采用格拉斯哥预后评分(Clasgow outcome score,GOS)评价患者预后:Ⅴ级为恢复良好；Ⅳ级为轻度残疾；Ⅲ级为重度残疾；Ⅱ级为植物状态生存；Ⅰ级为死亡.其中Ⅴ级和Ⅳ级为效果良好. 结果 效果良好15例(62.5％),效果不良9例(37.5％). 结论 长期服用阿司匹林合并颅脑损伤患者具有易发生迟发性进展性脑出血、脑内多灶部位出血、术后再出血概率高等特点,应停服阿司匹林,给予促凝药物、血小板或新鲜血浆治疗,病情危重应手术治疗,轻者尽可能非手术治疗.

面部多处骨折不仅会造成口腔的相关功能障碍,而且使面部骨质的结构发生改变,遗留畸形.对患者来说,面部骨折的整复尤为重要.多处颌骨骨折常因无复位参考标准,导致术后咬合关系差,面部畸形明显.所以颌面部骨折在手术时遵循什么样的顺序进行复位固定,一直是外科工作者探讨的重点.笔者自2006年以来,对颌面部多处骨折患者采用"先下后上,从外到内"的复位固定理念,重建颅面部高度、宽度和突度,取得了较好的疗效.

髁突是下颌骨骨折的好发部位,髁突骨折约占下颌骨骨折的29％～41％^[1],此类患者中约20％～40％需要手术治疗^[2-3].由于骨折及手术创伤造成患侧髁突附着结构损伤、术后关节腔内创伤性炎症反应以及颌间牵引致关节面的退化和纤维粘连,23％～66％的患者在术后3～6个月内可能出现下颌运动功能受限^[1,4-5],因此术后康复训练是整个治疗的重要组成部分,但相关文献报道较少^[6-9].笔者通过前瞻性对比研究,探讨适于髁突骨折患者术后规范化的康复训练方法,为临床整体治疗提供依据.

创伤性肺囊肿(traumatic pulmonary cysts,TPC)临床上较少见,但近年来随着螺旋CT在胸外伤中的广泛应用,检出率明显提高.笔者回顾性分析乐清市人民医院2010年1月-2012年10月收治的53例TPC患者螺旋CT表现和动态变化,旨在提高对本病的诊断水平.

腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)作为严重创伤患者的一种危重症^[1-2],开腹减压、延迟关腹是有效的治疗措施^[2-4].减压后尽早重新关闭腹腔,对缩短病程起到关键作用.治疗ACS巨大腹壁缺损时最佳的治疗方式需将腹壁组织逐层缝合,而部分ACS造成的巨大腹壁缺损无法安全缝合腹壁各层,此时考虑采用腹部推进皮瓣,即在腹壁浅筋膜层与腹直肌前鞘之间潜行分离,放弃腹直肌的缝合,然后将腹壁切口周围游离的筋膜皮瓣推进、拉拢、缝合,形成由患者自体腹壁组织构成的腹腔内环境;此时切口张力小且顺应性较好,从而避免复发性ACS的发生^[3,5].笔者对1例多发伤伴严重腹部外伤导致的重症ACS患者的治疗经过及结果报告如下.

十二指肠损伤病死率高达20％～30％^[1].笔者结合我科1990年10月-2011年10月收治的64例十二指肠损伤患者的临床资料,总结其诊断和救治经验.现报告如下. 1 临床资料 1.1 一般资料 本组男51例,女13例;年龄14～61岁,平均45.4岁.致伤原因:钝性损伤48例,其中交通伤28例,高处坠落伤17例,锐器穿透伤16例,砸压伤3例.损伤部位:球部8例,降部33例,水平部17例,升部6例.美国创伤外科学会"器官损伤分级"(AAST,organ injary scale,OIS)分级^[2]:Ⅰ级6例,Ⅱ级21例,Ⅲ级22例,Ⅳ级9例,Ⅴ级6例.腹部脏器合并伤81例,其中肝15例,脾19例,胰腺11例,肾5例,胃肠即系膜血管31例;胸部合并伤45例,其中心脏3例,肋骨19例,肺23例;合并膈肌破裂4例;合并颅脑损伤9例;合并肢体骨折32例.休克发生率为47％.

目的 验证在快速成型导向模板(rapid prototyping drill template,RPDT)辅助下经后路寰枢椎经关节突关节螺钉置钉的安全性、准确性及偏差因素分析. 方法 选取正常颈椎标本12具,采用64排螺旋CT(层厚1 mm)扫描后获得Dicom格式数据.获取数据经Mimics软件三维重建后进行寰枢椎经关节突关节螺钉最佳安全钉道的计算机辅助设计,并建立与枢椎后表面解剖结构三维互补的基板,组合形成导向模板.在激光快速成型机上进行导板实体化,利用RPDT辅助置钉.扫描置钉后的标本,分割重建出螺钉钉道路径.在计算机软件中将置钉前后的标本配对拟合,重新定义三维空间坐标轴后,测量理想钉道和实际螺钉的进针点、角度和钉道方向. 结果 置入寰枢椎经关节突关节螺钉24枚,均未穿破骨皮质.寰枢椎经关节突关节螺钉左右侧最佳安全钉道深度分别为(37.34±2.31) mm、(37.11 ±2.21) mm.寰枢椎经关节突关节螺钉左右侧最佳安全钉道内倾角均为0°.寰枢椎经关节突关节螺钉左右侧实际钉道内倾角分别为(0.15±0.58)°、(0.11±0.46)°.寰枢椎经关节突关节螺钉左右侧最佳安全钉道尾仰角分别为(49.35±1.62)°、(48.83 ± 1.83)°.寰枢椎经关节突关节螺钉左右侧实际钉道平均尾仰角分别为(49.29±1.68)°、(49.10±1.45)°.寰枢椎经关节突关节螺钉左侧进针点在x、y、z轴上的偏移值分别为(0.21 ±0.65) mm、(0.69 ±1.48) mm、(0.39±0.11) mm.寰枢椎经关节突关节螺钉右侧进针点在x、y、z轴上的偏移值分别为(0.19 ±0.66) mm、(0.53±1.45) mm、(0.38±0.13) mm.寰枢椎经关节突关节螺钉最佳安全钉道和实际钉道的进针点、钉道方向的偏差差异无统计学意义(P＞0.05). 结论 寰枢椎经关节突关节螺钉RPDT辅助置钉偏差原因主要为硬件和软件存在的固有因素和操作过程中人为产生的因素.RPDT技术具有操作简易和个体化设计等优点,能极大地提高置钉精准性及减少螺钉偏差,有较广泛的适用人群.

目的 比较改良腰椎后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)与传统PLIF治疗腰椎管狭窄症的临床疗效. 方法 回顾性研究2007年10月-2011年1月收治的腰椎退行性改变所致椎管狭窄症患者47例,均为L4,5单节段椎管狭窄,均有典型间歇性跛行及单或双下肢麻木疼痛.将47例患者采用抽签法随机分为A、B两组.A组24例,其中男10例,女14例；年龄47 ～66岁,平均52岁；病程9～ 23个月,平均13个月.B组23例,其中男8例,女15例；年龄49 ～67岁,平均53岁；病程6～22个月,平均11.5个月.A组采用棘突回植结合椎管“H”形植骨重建脊柱后柱结构并行椎间融合的改良PLIF手术；B组采用去除脊柱后部结构减压并行椎间融合的传统式PLIF手术.采用腰椎功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评定术后两组患者腰部功能康复状况,并分析治疗效果. 结果 A组和B组的手术时间分别为(190±15.66) min和(170±11.32) min,术中失血量为(980±35.58) ml和(879±21.25)ml(P ＞0.05).术后患者随访12 ～28个月,平均20个月.疗效评定:A组优19例,良3例,可2例,差0例,优良率为88％；B组优13例,良4例,可4例,差2例,优良率为74％ (P ＜0.05).A组ODI分数及术后症状改善率均优于B组(P＜0.05). 结论 棘突回植结合椎管“H”形植骨重建脊柱后柱结构的改良PLIF术式是治疗腰椎管狭窄症较为理想的术式,值得临床推广应用.

目的 系统评价阿哌沙班与依诺肝素预防骨科大手术后静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的有效性和安全性. 方法 应用Cochrane系统评价方法计算机检索Cochrane Library、PubMed 、EMBASE、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库和维普数据库,并手工检索相关领域杂志.检索不受语种限制,时间均从建库至2012年3月,收集阿哌沙班与依诺肝素比较预防骨科大手术后VTE的所有随机对照试验.根据Cochrane协作网推荐的“风险评估工具”进行偏倚风险评估,用RevMan 5.1软件进行统计学分析. 结果 最终纳入4个随机对照试验,共12 897例患者.阿哌沙班与依诺肝素比较,总的VTE和各种原因所致的死亡[相对危险度(RR)=0.63,95％可信区间(CI)0.41,0.96]、主要VTE(RR =0.59,95％ CI0.19,0.98)、症状性深静脉血栓(RR =0.50,95％ CI0.26,0.97)等方面差异有统计学意义,在致死性肺栓塞方面差异无统计学意义(RR=1.57,95％ CI0.41,5.99).对于全膝关节置换患者,阿哌沙班组在严重出血事件(RR =0.55,95％ CI0.32,0.96)、总的出血事件(RR =0.79,95％ CI 0.66,0.95)发生率上低于依诺肝素组,而对于全髋关节置换患者,两组之间差异无统计学意义.药物相关严重不良事件发生率,两者差异无统计学意义(RR =0.97,95％ CI 0.59,1.58). 结论 阿哌沙班预防骨科大手术后VTE的疗效肯定,能显著降低术后VTE的风险.

目的 探讨切开复位多针多维内固定治疗骨痂形成晚期儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的疗效. 方法 选择2009年5月-2011年5月采用肘后正中皮肤切口、肱三头肌腱两侧入路切开复位、多枚克氏针固定、早期功能锻炼治疗37例GartlandⅢ型儿童骨痂形成晚期肱骨髁上骨折患者,男23例,女14例；年龄3～13岁,平均7岁.术后按照Flynn标准评定疗效,随访平均9.5个月. 结果 优28例,良5例,可2例,差2例,无严重并发症发生. 结论 采用切开复位多针多维内固定治疗骨痂形成晚期儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折疗效满意,可供临床参考选择.

目的 探讨手术治疗陈旧粉碎性髋臼骨折的适应证、手术技术及疗效. 方法 回顾性总结2003年10月-2010年6月因合并其他脏器损伤而延期治疗的陈旧髋臼骨折24例(24髋),男18例,女6例；年龄22～68岁[(42.2±10.5)岁].受伤至手术时间3～6周[(4.6±1.3)周].按Letournel分型:简单骨折11例,其中后壁6例,前壁1例,后柱1例,前柱1例,横行2例；复合骨折13例,其中后柱伴后壁6例,横行伴后壁2例,“T”形骨折1例,伴后方半横行骨折2例,双柱2例.手术入路选择髂腹股沟入路2例,髋臼后侧入路13例,联合入路9例. 结果 24例均获得随访,时间10～36个月[(15.6±10.5)个月].依据Matta复位标准:解剖复位21例,不满意2例,差1例.依据改良d' Aubigne-Postel临床结果评分:优21例,良2例,差1例.术后发生股骨头坏死1例,异位骨化11例,坐骨神经一过性麻痹6例. 结论 延迟切开复位内固定手术治疗陈旧粉碎性髋臼骨折可取得满意疗效.

前交叉韧带(anterior crueiate ligament,ACL)胫骨髁间嵴撕脱性骨折是四肢骨折中较为少见的关节内骨折,是ACL损伤类型中的一种,如果处理不当可导致关节不稳、疼痛、肢体功能障碍[1].随着关节镜技术的迅猛发展,关节镜辅助下微创治疗ACL胫骨髁间嵴撕脱性骨折不但为解剖复位提供了极好的条件,而且术后关节功能恢复良好.为了探讨关节镜辅助下微创治疗ACL胫骨髁间嵴撕脱性骨折的可行性及临床应用价值,笔者于2007年4月-2011年4月采用关节镜辅助下微创治疗ACL胫骨髁间嵴撕脱性骨折.现报告如下.

胫骨平台骨折多由膝关节受到内外翻应力结合轴向应力造成,是一种高能量的关节内骨折,多伴有韧带、半月板等膝关节结构的损伤,处理比较困难,常导致关节功能障碍,如创伤性关节炎、膝内外翻畸形及膝关节不稳等并发症[1].传统的手术方法创伤大,且难以同时处理关节内损伤,很难获得较好的临床效果.随着关节镜技术的广泛应用,越来越多的骨科医师开始采用关节镜微创技术来辅助治疗胫骨平台骨折[2].2006年6月-2009年8月,我院骨科在关节镜及C形臂X线机辅助下对35例胫骨平台骨折患者行切开复位内固定治疗,同时对关节内合并损伤进行有效处理,取得良好的疗效.现报告如下.

随着人口老年化的发展及人们寿命的延长和老年人户外活动的增加,我国股骨转子间骨折的病例数也在不断增加,因老年人体质差,身体抗病能力降低,大多数都患有一种或多种内科慢性疾病,如何尽快地解除早期痛苦,减少卧床时间,早期康复,是每位骨科医师思考的问题.随着治疗技术及医疗器械的发展进步,股骨转子间不稳定性粉碎性骨折大多数选择手术治疗方法.我院2007年1月-2011年12月对48例股骨转子间不稳定性粉碎性骨折患者进行人工半髋关节置换(hemiarthroplasty,HA)及全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA),取得了一定疗效.现报告如下.

目的 探讨心肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ,cTn Ⅰ)在多发伤合并心肌挫伤中的诊断价值. 方法 采用回顾性观察研究,98例并钝性胸部伤的多发伤患者按是否合并心肌损伤分为两组,合并心肌挫伤组48例,未合并心肌挫伤对照组50例,比较cTn Ⅰ和肌酸激酶心肌同工酶与肌酸激酶比值(CKMB/CK)不同界值及联合指标在两组患者中的检出率及诊断价值. 结果 cTn Ⅰ≥0.60 ng/ml诊断心肌挫伤的特异度和敏感度分别为90.0％和64.6％,Youden指数为0.54.联合cTn Ⅰ≥0.60 ng/ml和CKMB/CK ≥6％较单独检测cTn Ⅰ≥0.60 ng/ml或CKMB/CK ≥6％敏感度显著提高(85.4％∶64.6％,P＜0.05) (85.4％∶27.1％,P＜0.05),且较二者特异度无显著下降(84.0％∶90.0％,P＞0.05) (84.0％∶88.0％,P＞0.05).cTn Ⅰ水平与多发伤合并心肌挫伤患者ISS评分呈正相关(r=0.534,P＜0.01)；与cTn Ⅰ轻中度异常组比较,cTn Ⅰ重度异常组死亡率明显增加(P＜0.01). 结论 cTn Ⅰ≥0.60 ng/ml对多发伤合并心肌挫伤诊断有高度的特异度和较好的敏感度,可作为多发伤合并心肌挫伤的生化监测诊断指标,其联合CKMB/CK≥6％可提高诊断的敏感度.cTn Ⅰ可作为多发伤并心肌挫伤的早期危险分层和预后评价指标.

目的 观察不同内固定物及固定方式对锁骨中段1/3骨折生物力学特性的影响.方法 制作人工模型锁骨24根,统一行中段1/3斜形骨折,按临床手术方式予以锁定钢板上位、锁定钢板前下位、重建钢板上位和重建钢板前下位内固定,并在骨折断端粘贴电阻应变片,将试件两端用聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate,PMMA)材料包埋固定后,置于Instron-8874液压伺服力学试验测试机上,分别进行压缩、扭转和三点弯曲试验. 结果 模型锁骨对照组、锁定钢板前下位组、重建钢板前下位组、锁定钢板上位组和重建钢板上位组的抗弯刚度分别为(539.16±47.45) N/mm、(1 013.47±121.62) N/mm、(701.06±53.28) N/mm、(360.98±35.37) N/mm和(336.07±18.83) N/mm,对照组、上位组和前位组两两比较差异有统计学意义(P＜0.05)；三点弯曲试验最大挠度值分别为(8.75±0.53) mm、(16.07±1.22) mm、(13.08±0.52)mm、(15.84±0.48)mm和(12.23 ±0.41) mm,锁定钢板组较重建钢板组的最大挠度值差异有统计学意义(P＜0.05),且均大于对照组(P＜0.05)；扭转试验中,锁定钢板组和重建钢板组向内扭转的扭转刚度分别为(0.77±0.08) Nm/deg和(0.73±0.11) Nm/deg;其向外扭转的平均扭转刚度分别为(0.72±0.07) Nm/deg和(0.75±0.08) Nm/deg,各组间比较差异无统计学意义；各电阻应变值比较内固定组均小于对照组(P＜0.05),尤其锁定钢板前下位组的应变值最小. 结论 (1)钢板内固定能承担较多的应力,可以起到坚强的支持,利于骨折的早期愈合,是锁骨骨折的首选治疗方法；(2)采用锁定钢板固定于锁骨前下位,具有良好的生物力学特性,并且还有手术简便、低风险、固定牢固、减少术后并发症以及美观等优点,值得临床推广使用.

目的 观察不同剂量盐酸纳美芬(nalmefene hydrochloride,NAL)治疗创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)后TNF-α及NF-κB的变化,探讨NAL对大鼠TBI后炎症反应的影响及作用机制. 方法 采用改良Feeney法自由落体撞击制作大鼠TBI模型,大鼠按随机数字表法分为假手术组、TBI组、TBI+高剂量NAL(腹腔注射,0.2 mg/kg)组(TBI+ NAL1组)、TBI+中剂量NAL(腹腔注射,0.14 mg/kg)组(TBI+ NAL2组)、TBI+低剂量NAL(腹腔注射,0.07 mg/kg)组(TBI+ NAL3组).观察各组脑组织的形态学改变,采用实时定量PCR测定TNF-d及NF-κBmRNA含量. 结果 HE染色结果显示,TBI组脑实质出现严重的损伤和炎性浸润,而TBI+NAL1、TBI+ NAL2、TBI+ NAL3组损伤和炎性改变均得以改善,且TBI+ NAL2组的改善作用最为突出；实时定量PCR结果显示,TBI后1,3,5,7d,NF-κB和TNF-α的表达量均显著增加(P＜0.05),而给予NAL治疗可显著逆转TNF-α和NF-κB的增加(P＜0.05),其中TBI+ NAL2组作用最显著. 结论 NAL可减轻TBI后炎症反应,促进损伤后恢复,并且具有浓度窗口.

目的 探讨大鼠急性脊髓损伤(acute spinal cord injury,ASCI)后不同时相点肺组织角质细胞生长因子受体(keratinocyte growth factor receptor,KGFR)的表达及其与肺水肿的关系.方法 成年Wistar大鼠32只,体重240～260 g,雌雄不限.按随机数字表法分为实验组和对照组,每组16只,每组分为造模后24 h、3d、1周、2周共4个时相点,每个时相点4只大鼠.实验组均采用C7脊髓Allen打击法制作大鼠ASCI模型,打击剂量为10 g ×2.5 cm,对照组仅暴露C7脊髓.检测各时相点两组大鼠肺湿干重比,使用Western blot技术检测肺组织KGFR蛋白表达水平,RT-qPCR技术检测肺组织KGFR mRNA表达水平. 结果 大鼠ASCI后肺组织KGFR蛋白及mRNA表达水平均于伤后24 h开始下降,分别为0.23±0.06,0.012 1 ±0.002 3,伤后3d达最低值,分别为0.17±0.04,0.008 5±0.001 7,伤后1周含量开始回升.伤后24 h和3d实验组肺组织KGFRmRNA表达与对照组差异有统计学意义(P＜0.05),伤后各时相点KGFR蛋白表达均与对照组差异有统计学意义(P＜0.05).KGFR表达的变化趋势与肺水肿严重程度的变化趋势同步. 结论 ASCI后肺组织KGFR表达显著降低,可能与ASCI后肺水肿的形成有关.

目的 探讨FTY720对大鼠急性脊髓损伤(acute spinal cord injury,ASCI)后运动神经功能恢复的保护作用,并探讨其作用机制. 方法 建立Allen大鼠ASCI模型,将动物按随机数字表法分为A组(正常对照组,6只)、B组(假手术组,27只)、C组(脊髓损伤组,27只)、D组(FTY720全身用药组,27只)、E组(FTY720局部用药组,27只).观察各组大鼠术后外周血和局部损伤组织淋巴细胞的变化、BBB评分的变化、脊髓组织病理变化以及胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)表达强度的变化. 结果 大鼠ASCI后局部T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8浸润增加,而外周血中T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8数量降低.应用FTY720后,局部与外周淋巴细胞数量均降低,E组外周淋巴细胞降低介于C组和D组之间.BBB评分、病理学观察、GFAP染色结果均显示FTY720具有神经保护作用,同时E组运动神经功能恢复优于C、D组.结论 FTY720治疗大鼠ASCI能够促进运动神经功能的恢复.FTY720局部用药可使外周血中淋巴细胞下降,降低感染发生率.

外侧裂的静脉引流形式是非常多样的[1-4],大脑中浅静脉是外侧裂比较恒定的引流静脉,它通常与上矢状窦和横窦分别通过Trolard静脉、Labbe静脉相联系.在经翼点入路行Willis环前部动脉瘤夹闭显微手术,颅前窝、颅中窝肿瘤切除手术中,经外侧裂分开额叶和颞叶是暴露鞍区结构的基础,经过外侧裂的静脉有时会妨碍手术入路.在以往的显微手术中,对外侧裂区的动脉尤为重视,但忽略了外侧裂静脉的损伤,引起难治的术后静脉性水肿,造成严重的并发症.通过对大脑中浅静脉的显微解剖和其吻合静脉精细研究,能引起神经外科医师在手术中对它的重视,从而减少因大脑中浅静脉损伤引起的术后并发症.

Pilon骨折的治疗对骨科医师来说很有挑战性,高能量的pilon骨折常伴有严重的软组织损伤,有较高的并发症发生率.上世纪60年代提出的传统切开复位内固定在一部分低能量损伤中取得了相对好的疗效,但是处理高能量损伤会造成严重的软组织并发症.认识到保护软组织的重要性,外固定结合有限切开复位内固定从上世纪80年代开始受到欢迎,上世纪90年代分期切开复位内固定逐渐受到重视.不管是作为临时固定还是作为最终的治疗措施,外固定支架固定已成为治疗pilon骨折不可或缺的一部分.笔者拟从pilon骨折的研究现状和外固定治疗进展方面做一综述.

随着疾病谱的变化及老龄化社会的来临,慢性难愈创面日益增多,传统的治疗理念、手段和方法已不能满足目前的需求.研究表明,皮肤γδT细胞在创面愈合中有重要的作用,并有可能成为新的创面治疗靶点^[1].笔者就这方面内容作一综述.

脑外伤是青少年和儿童的主要致残和致死原因,是一个全球性的医疗健康问题.它并非单一的外伤事件,而是包括一系列复杂的生物细胞学反应在内的长期病理改变.在外力作用于头部时,组织发生的扭曲、剪切和破坏,被称为原发性脑损伤.而继发性脑损伤则包括去极化、离子稳态失衡、谷氨酸兴奋性毒性、氧自由基产生、脂质过氧化、血脑屏障破坏、脑水肿、继发性出血、组织缺血、颅内压增高、线粒体功能失调、轴突断裂、炎症凋亡和细胞坏死等一系列复杂的病理过程和级联反应.最新研究表明,血脑屏障破坏是贯穿于脑外伤原发性和继发性损伤的重要病理改变^[1-3].

颈部闭合性损伤导致颈部大血管栓塞在临床上罕见,国内外报道甚少,但均出现严重功能障碍甚至死亡[1-9].鉴于其高致死致残风险,应引起创伤外科医师关注.我院近半年来收治创伤性单侧颈总动脉完全闭塞及单侧颈内静脉栓塞的患者各1例.现报告如下.

1 病历资料 患者男,25岁,因"钢筋贯通左眼眶、颅底、右颈部伴疼痛流血3h"收住我院ICU救治.工友代诉大约3h前患者工地施工时抬头被一高处坠落长约3 m、直径12 mm圆形螺纹钢筋从左眼贯通颅底至右颈部,当即伤处疼痛、流血不止.急呼"120"求治,工友采用手动钢筋剪剪短左眼眶外露钢筋后送我院急救.入急诊科行止血、补液、心电监护、及时口腔内吸引血性液体等处理.

气性坏疽是开放性创伤的严重并发症之一,也是一种严重的急性特异性感染,发病率低但致死率高,患者病死率达7.1％ ～ 20％^[1-2].气性坏疽主要由产气荚膜杆菌引起,而由双酶梭菌引起的比较少见,并且由于双酶梭菌产气量少,感染创口早期捻发感不明显,临床诊断比较困难.

颈内静脉置管是目前采用最多的中心静脉置管途径,它给医师及患者的治疗均带来极大的方便,但若置管不当,将会导致血胸甚至失血性休克等严重术后并发症.我科2012年8月成功救治1例.现报告如下.