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中华创伤杂志

2024年 40卷 6期刊出日期：2024-06-15

颅脑损伤脊柱脊髓损伤骨与关节损伤基础研究综述军事医学目录创伤并发症

目录

	1
		中文目录

		2024 Vol. 40 (6): 1-2 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 524KB] ( 147 )

	3
		英文目录

		2024 Vol. 40 (6): 3-4 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 262KB] ( 147 )

颅脑损伤

	481	周良王健刘艳辉陈鑫
		听觉失匹配负波对重型创伤性脑损伤患者伤后6个月意识恢复的预测效能
		目的　探讨听觉失匹配负波（MMN）对重型创伤性脑损伤（sTBI）患者伤后6个月意识恢复的预测效能。方法　采用回顾性病例对照研究分析2021年5月至2023年6月中南大学湘雅医院收治的51例sTBI患者的临床资料，其中男38例，女13例；年龄18~70岁［54. 0（42. 0，62. 0）岁］。格拉斯哥昏迷评分（GCS）3~5分37例，6~8分14例。患者均在伤后7~27 d内行MMN监测。根据伤后6个月格拉斯哥预后评分（GOS），将患者分为意识恢复组（GOS 3~5分，21例）和意识未恢复组（GOS 1~2分，30例）。记录两组性别、年龄、致伤原因，以及MMN监测时的瞳孔对光反射及GCS、标准刺激下电极Fz处N1的波幅绝对值（sFzN1A）、偏差刺激下电极Fz处N1的波幅绝对值（dFzN1A）、标准刺激下电极Cz处N1的波幅绝对值（sCzN1A）、偏差刺激下电极Cz处N1的波幅绝对值（dCzN1A）、电极Fz处MMN 的波幅绝对值（FzMMNA）及电极 Cz处 MMN的波幅绝对值（CzMMNA）。通过单因素及多因素二元Logistic回归分析，评估并确定sTBI患者伤后6个月意识恢复的独立预测因子。采用受试者工作特征（ROC）曲线及曲线下面积（AUC）评估各独立预测因子预测sTBI患者意识恢复的效能并确定分界值。结果　单因素分析结果显示，MMN监测时的瞳孔对光反射、GCS及FzMMNA与意识恢复有一定的相关性（P<0. 05 或 0. 01）。多因素二元 Logistic 回归分析结果表明，MMN 监测时的 GCS（OR=9. 07，95%CI 1. 93，42. 76，P<0. 01）和FzMMNA（OR=2. 74，95%CI 1. 13，6. 65，P<0. 05）与sTBI患者伤后6个月意识恢复显著相关。ROC曲线分析结果表明，FzMMNA的独立预测效能较高（AUC=0. 76，95%CI 0. 62，0. 90），其次是 MMN 监测时的 GCS（AUC=0. 74，95%CI 0. 59，0. 88），两者联合预测效能更高（AUC=0. 84，95%CI 0. 73，0. 95）。以1. 0 μV为界，FzMMNA>1. 0 μV预测患者意识恢复的灵敏度和特异度分别为 66. 7%和 80. 0%。结论　FzMMNA是sTBI患者伤后 6个月意识恢复的独立预测因子，且联合MMN监测时的GCS的预测效能更高。
		2024 Vol. 40 (6): 481-486 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 677KB] ( 224 )

	487	杨洪桥周昭鹏刘美丁长赓车雯雯王玉海
		中重型创伤性脑损伤患者伤后6个月预后不良预测列线图的构建与验证
		目的　构建中重型创伤性脑损伤（msTBI）患者伤后6个月预后不良的预测列线图并进行验证。方法　采用回顾性队列研究分析2020年1月至2022年12月中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院收治的387例msTBI患者的临床资料，其中男265例，女122例；年龄6~97岁［58（47，68）岁］。根据伤后6个月格拉斯哥预后评分（GOS），将患者分为预后良好组（GOS 4~5分，201例）和预后不良组（GOS 1~3分，186例）。记录两组入院时临床特征、影像学表现和实验室检查结果。采用单因素分析评估上述指标与msTBI患者伤后6个月预后不良的相关性。绘制单个变量的受试者工作特征（ROC）曲线及连续性变量之间的相关性热图。Lasso回归用于筛选变量，多因素Logistic回归分析确定独立预测因子用于构建Logistic回归方程，并绘制列线图。采用数据随机拆分和非随机拆分方式进行内部验证。随机拆分时，数据按 6∶4的比例拆分为训练组（232例）和验证组（155例）。非随机拆分时， 2020年1月至2021年12月收治的患者为训练组（260例），2022年1月至2022年12月收治的患者为验证组（127例）。采用受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）评估模型在训练组和验证组中的预测能力，校准曲线及Hosmer‑Lemeshow（H‑L）检验评估模型的校准度，决策曲线分析（DCA）评估模型的临床适用性。与非纳入中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）模型相比，分析纳入NLR模型对msTBI患者伤后6个月预后不良预警效能的影响。结果　单因素分析结果显示，年龄、住院时长、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、美国麻醉医师协会身体状态（ASA‑PS）分级、损伤严重度评分（ISS）、院前气管插管、低血压、低氧、瞳孔反应性、中线移位、基底池状态、创伤性蛛网膜下腔出血（tSAH）、D‑二聚体、凝血酶原时间活动度（PTA）、葡萄糖、血红蛋白、K + 、Cl ‑ 、Ca 2+ 、HCO ‑ 、肌酐、白蛋白、乳酸、血小板、淋巴细胞、系统免疫炎症指数（SII）、NLR和淋巴细胞与单核细胞比值（LMR）与msTBI患者伤后6个月预后不良有一定的相关性（P<0. 05或0. 01）。单个变量的ROC曲线显示，GCS（AUC=0. 82）、ISS（AUC=0. 81）、瞳孔反应性（AUC=0. 76）、基底池状态（AUC=0. 73）和NLR（AUC=0. 73）具有较好的预测效能。相关性热图显示，各连续性变量之间存在显著相关性和共线性，而ISS和NLR之间不存在共线性。Lasso回归共筛选出14个潜在预测因子并被纳入多因素Logistic回归分析，结果表明，年龄（OR=0. 86，95%CI 1. 38，5. 19）、GCS 6~8 分（OR=3. 13，95%CI 1. 06，9. 27）、GCS 3~5 分（OR=12. 36，95%CI 2. 81，54. 27）、ISS（OR=3. 68，95%CI 1. 38，9. 80）、瞳孔反应性（OR=2. 45，95%CI 0. 85，7. 07）及 NLR（OR=2. 62，95%CI 1. 52，4. 51）是 msTBI 患者伤后 6 个月预后不良的独立危险因素（P<0. 05 或 0. 01）。多因素Logistic 回归方程为 Logit ［P/ （1-P）］=0. 066×“年龄”+1. 474×“GCS 6~8”+2. 357×“GCS 3~5”+0. 066×“ISS”+0. 965× “瞳孔对光反射缺如”+0. 194× “NLR”-10. 704。随机拆分数据的内部验证中，训练组模型AUC为0. 93（95%CI 0. 89，0. 96），验证组模型AUC为0. 93（95%CI 0. 89，0. 97）。非随机拆分的内部验证中，训练组模型AUC为0. 94（95%CI 0. 91，0. 97），验证组模型AUC为0. 93（95%CI 0. 89，0. 97）。校准曲线和H‑L检验显示，该模型具有较好的校准能力（P>0. 5）。DCA结果表明，应用该列线图将增加患者净收益率（风险阈值概率为0. 0~0. 8）。纳入NLR模型（AUC=0. 93）较传统模型（AUC=0. 90）能增强预警效能。结论　年龄、GCS、ISS、瞳孔反应性及NLR是msTBI患者伤后6个月预后不良的独立危险因素。以这些参数所构建的列线图可较好地预测msTBI患者的临床结局。
		2024 Vol. 40 (6): 487-497 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 713KB] ( 203 )

	498	邓哲陈鑫罗婉嘉邓文娟黄勇强刘翠玲夏建平张丽花周仙凡陈元宜
		创伤性脑损伤患者发生经外周静脉置入中心静脉导管相关性上肢深静脉血栓预测模型的构建与验证
		目的　构建创伤性脑损伤（TBI）患者发生经外周静脉置入中心静脉导管相关性上肢深静脉血栓（PICC⁃UEDVT）的预测模型并对其进行验证。方法　采用病例对照研究分析2019年1月至2021年12月中南大学湘雅医院收治的222例TBI患者的临床资料，其中男171例，女51例；年龄18~86岁［54. 5（46. 0，65. 0）岁］。置管当天格拉斯哥昏迷评分（GCS）运动评分4. 0（3. 0，5. 0）分。82例（36. 9%）发生 PICC⁃UEDVT。使用 R 语言软件将患者按 7∶3 随机拆分为训练集（156例，包括 58 例PICC⁃UEDVT）和验证集（66例，包括24例PICC⁃UEDVT）。对训练集和验证集的一般资料、静脉用药情况、导管情况、实验室指标进行基线比较。采用Lasso回归分析筛选变量，以是否诊断为PICC⁃UEDVT为结局变量，将回归系数非0的变量纳入多因素Logistic回归模型，按R语言软件的赤池信息量准则（AIC）筛选自变量，构建回归方程，并以此为基础建立预测TBI患者发生PICC⁃UEDVT的列线图模型。绘制训练集和验证集的受试者工作特征（ROC）曲线评价模型的区分度；采用Hosmer⁃Lemeshow（H⁃L）拟合优度检验及校准曲线评价模型的校准度；采用决策曲线分析（DCA）评价模型的临床实用性。结果　训练集和验证集基线资料分析显示样本均衡性较好。Lasso回归分析筛选出5个预测变量，即置管当天GCS运动评分、置管当天Caprini评分、糖皮质激素使用情况、导管尖端位置、置管前D⁃二聚体（D⁃D）水平。多因素Logistic回归分析结果表明，置管当天Caprini评分（OR=1. 20，95%CI 1. 08，1. 33）、糖皮质激素使用情况（OR=3. 13，95%CI 0. 99，10. 46）、置管前D⁃D水平（OR=1. 16，95%CI 1. 07，1. 33）是TBI患者发生PICC⁃UEDVT的独立危险因素。回归方程：Logit ［P/ （1-P）］=-2. 56+0. 18× “置管当天Caprini评分”+1. 14×“糖皮质激素使用情况”+0. 15×“置管前D⁃D水平”。在基于此建立的预测模型中，训练集和验证集的AUC分别为0. 73（95%CI 0. 65，0. 81）、0. 77（95%CI 0. 65，0. 87）。H⁃L拟合优度检验显示，训练集χ²=3. 28，P=0. 950，验证集χ²=13. 05，P=0. 160；训练集和验证集的校准曲线均显示，TBI患者发生PICC⁃UEDVT的实际概率与预测概率趋于一致。DCA结果显示，训练集和验证集的阈值概率分别在15%~72%、10%~81%区间时，患者的净获益率较高。结论　基于置管当天Caprini评分、糖皮质激素使用情况、置管前D⁃D水平构建的TBI患者发生PICC⁃UEDVT的预测模型具有良好的预测效能、校准度和临床实用性。
		2024 Vol. 40 (6): 498-505 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 670KB] ( 235 )

	506	刘艳辉陈鑫刘劲芳周良唐西杨刘子源
		亚低温治疗重型创伤性脑损伤患者疗效及安全性的Meta分析
		目的　评价亚低温治疗重型创伤性脑损伤（sTBI）患者的疗效及安全性。方法　检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网数据库，选择sTBI患者亚低温治疗与常温治疗的前瞻性随机对照试验。检索时限为建库至2023年2月。使用RevMan5. 3软件进行Meta分析。评价指标包括文献检索结果、纳入文献的基本特征及质量；治疗后6、12个月预后不良发生率、病死率；治疗期间的肺部感染、心律失常、血小板减少、颅内感染、肾功能不全、消化道溃疡/出血、电解质紊乱的发生率；发表偏倚。结果　共纳入16篇文献、2 640例患者，其中亚低温组1 381例，常温组1 259例。亚低温组治疗后6、12个月预后不良发生率显著低于常温组（RR=0. 81，95%CI 0. 69，0. 95，P<0. 01；RR=0. 65，95%CI 0. 51，0. 84，P<0. 01）。亚低温组治疗后6、12个月病死率与常温组差异均无统计学意义（RR=0. 81，95%CI 0. 61，1. 08，P>0. 05；RR=0. 69，95%CI 0. 47，1. 03，P>0. 05）。与常温组比较，亚低温组肺部感染发生率差异有统计学意义（RR=1. 18，95%CI 1. 04，1. 34，P<0. 01）；心律失常发生率差异无统计学意义（RR=1. 35，95%CI 0. 73，2. 49，P>0. 05）；血小板减少发生率差异有统计学意义（RR=1. 78，95%CI 1. 34，2. 37，P<0. 01）；颅内感染发生率差异无统计学意义（RR=1. 32，95%CI 0. 54，3. 23，P>0. 05）；肾功能不全发生率差异无统计学意义（RR=1. 22，95%CI 0. 71，2. 09，P>0. 05）；消化道溃疡/出血发生率差异无统计学意义（RR=0. 98，95%CI 0. 73，1. 31，P>0. 05）；电解质紊乱发生率差异无统计学意义（RR=1. 39，95%CI 1. 00，1. 94，P>0. 05）。漏斗图图形近似对称，散点集中在漏斗图上部的狭窄区域，提示无发表偏倚。结论　与常温治疗sTBI比较，亚低温治疗不能降低治疗后6、12个月的病死率，但可降低治疗后6、12个月的预后不良发生率；亚低温治疗对心律失常、颅内感染、肾功能不全、消化道溃疡/出血、电解质紊乱的发生率无明显影响，但会增加肺部感染、血小板减少的发生率。
		2024 Vol. 40 (6): 506-515 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 1552KB] ( 177 )

脊柱脊髓损伤

	516	葛朝元郝定均许正伟闫亮贺宝荣杨文龙钱立雄杨小卫
		二次靶向穿刺经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折患者椎体强化术后伤椎再骨折的疗效
		目的　探讨二次靶向穿刺经皮椎体成形术（PVP）治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）椎体强化术后伤椎再骨折的疗效。方法　采用回顾性病例系列研究分析2019年1月至2022年1月西安交通大学附属红会医院收治的25例OVCF椎体强化术后伤椎再骨折患者的临床资料，其中男10例，女15例；年龄62~86岁［（73. 8±5. 2）岁］。骨折节段：T 10 1例，T 11 2例，T 12 10例，L 1 10例，L 2 2例。均采用二次靶向穿刺PVP治疗。记录手术时间、骨水泥注入量；比较术前和术后1 d、6个月及末次随访时腰背视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）、椎体指数（VBI）及椎体后凸角（KA）；末次随访时采用Odom标准评估患者手术效果；观察术中骨水泥渗漏情况和随访期间的新发椎体骨折情况。结果　患者均获随访 23~59 个月［（36. 8±7. 6）个月］。手术时间为 35~60 min［（42. 6±5. 2）min］，骨水泥注入量为3~5 ml ［（3. 6±0. 8）ml］。术后1 d、6个月及末次随访时腰背VAS分别为 3. 1（2. 0，4. 0）分、1. 7（1. 0，2. 0）分、0. 6（0. 0，1. 0）分，均低于术前的 7. 6（7. 0，9. 0）分（P<0. 01），并随随访时间延长进一步降低（P<0. 01）。术后1 d、6个月及末次随访时ODI分别为（49. 5±5. 9）%、（28. 5±4. 6）%、（19. 2±4. 8）%，均低于术前的（78. 8±6. 8）%（P<0. 01），并随随访时间延长进一步降低（P<0. 01）。术后 1 d、6 个月及末次随访时 VBI 分别为（76. 6±4. 5）%、（76. 3±4. 0）%、（76. 1±3. 8）%，均高于术前的（58. 9±5. 8）%（P<0. 01），术后1 d、6个月及末次随访时差异均无统计学意义（P>0. 05）。术后1 d、6个月及末次随访时KA分别为（12. 4±2. 7）°、（12. 6±2. 5）°、（12. 8±2. 9）°，均低于术前的（20. 8±3. 6）°（P<0. 01），术后1 d、6个月及末次随访时差异均无统计学意义（P>0. 05）。末次随访时Odom标准评定结果：优20例，良5例，优良率为100%。术中3例（12%）发生无症状性骨水泥渗漏，其中2例渗漏至椎间隙，1例渗漏至椎旁。随访期间，未发生邻近椎体或其他椎体骨折。结论　对于OVCF椎体强化术后伤椎再骨折患者，二次靶向穿刺PVP可有效缓解腰背部疼痛，提高生活质量，同时恢复伤椎高度并纠正局部后凸，且并发症发生率低。
		2024 Vol. 40 (6): 516-521 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 406KB] ( 330 )

	522	张健何方生盛军买尔丹·买买提曹锐徐韬梁卫东吴兵盛伟斌
		后路复位固定联合经椎弓根截骨矫形术治疗强直性脊柱炎后凸畸形合并上颈椎损伤的疗效
		目的　探讨后路复位固定联合经椎弓根截骨矫形术（PSO）治疗强直性脊柱炎（AS）后凸畸形合并上颈椎损伤的疗效。方法　采用回顾性病例系列研究分析2010年10月至2022年12月新疆医科大学第一附属医院收治的8例AS后凸畸形合并上颈椎损伤患者的临床资料，均为男性；年龄32~58岁［（46. 9±8. 7）岁］。急性损伤1例，陈旧性损伤7例。3例颈胸椎后凸畸形，5例胸腰椎后凸畸形。合并齿状突骨折5例，C 2~3 骨折1例，寰枢椎脱位2例。美国脊髓损伤学会（ASIA）分级：C级2例，D级3例，E级3例。根据畸形位置不同，行后路上颈椎损伤复位固定联合颈胸椎或胸腰椎PSO。记录手术时间及术中出血量。比较术前，术后1周、3个月、6个月、12个月及末次随访时颈椎功能障碍指数（NDI）、视觉模拟评分（VAS）、C 0 ~C 2 角、C 1 ~C 2 角、颈椎前凸角（CL）、头部倾斜角（HT）、颌眉角（CBVA）、颈椎矢状偏移距离（CSVA）、躯干矢状偏移距离（SVA）。术后12个月观察骨折愈合、截骨区融合情况。末次随访时观察神经功能恢复情况。观察并发症发生情况。结果　患者均获随访 12~24 个月［（17. 0±5. 4）个月］。手术时间5. 5~7. 2 h［（6. 2±0. 6）h］，术中出血量480~800 ml ［（629. 4±124. 0）ml］。术后 1 周，3、6、12 个月及末次随访时，NDI 分别为（14. 6±2. 6）分、（13. 6±2. 8）分、（12. 8±2. 4）分、（12. 8±2. 7）分、（12. 8±2. 6）分，均低于术前的（29. 6±8. 5）分（P<0. 01），术后各时间点NDI差异均无统计学意义（P>0. 05）；VAS分别为2. 0（1. 0，3. 0）分、1. 5（1. 0，2. 0）分、0. 5（0. 0，1. 8）分、0. 5（0. 0，1. 7）分、0. 5（0. 0，1. 8）分，均低于术前的3. 5（3. 0，4. 8）分（P<0. 01）；术后3个月VAS低于术后1周（P<0. 05），术后6个月VAS低于术后3个月（P<0. 05），术后6、12个月及末次随访时VAS差异均无统计学意义（P>0. 05）。术前、术后各时间点C 0 ~C 2 角、C 1 ~C 2 角差异均无统计学意义（P>0. 05）。术后1周，3、6、12 个月及末次随访时，CL 分别为-8. 5（-5. 3，-11. 9）°、-8. 6（-5. 5，-11. 9）°、-8. 4（5. 2，-12. 1）°、-8. 8（-5. 6，-12. 4）°、-8. 7（-5. 3，-12. 5）°，均大于术前的 1. 2（9. 5，-4. 8）°（P<0. 01）；HT 分别为6. 1（4. 5，9. 6）°、6. 1（4. 3，9. 4）°、6. 0（4. 2，8. 9）°、6. 0（4. 2，9. 2）°、6. 1（4. 3，9. 2）°，均小于术前的17. 0（10. 3，22. 0）°（P<0. 01）；CBVA 分别为（23. 2±5. 0）°、（23. 1±4. 8）°、（23. 0±4. 7）°、（23. 1±4. 7）°、（23. 1±4. 9）°，均小于术前的（44. 1±9. 8）°（P<0. 01）；CSVA分别为5. 2（4. 2，7. 5）cm、5. 4（4. 1，7. 1）cm、4. 7（4. 0，7. 4）cm、5. 4（4. 1，7. 0）cm、5. 1（4. 3，6. 5）cm，均短于术前的9. 0（7. 8，9. 3）cm（P<0. 01）；SVA分别为7. 7（6. 2，13. 7）cm、7. 5（6. 0，13. 4）cm、7. 6（6. 2，13. 2）cm、7. 4（6. 3，13. 1）cm、7. 5（6. 2，13. 2）cm，均短于术前的16. 8（8. 2，27. 2）cm（P<0. 05）。术后各时间点CL、HT、CBVA、CSVA、SVA差异均无统计学意义（P>0. 05）。术后12个月骨折均愈合；截骨区均达Bridwell Ⅰ级融合。末次随访时患者ASIA分级均为E级，较术前显著改善（P<0. 01）。1例术后出现短暂性C 8 神经麻痹，治疗4周后恢复。患者均未发生感染或断钉、断棒、螺钉松动等内固定相关并发症。结论　对于AS后凸畸形合并上颈椎损伤，后路复位固定联合颈胸椎或胸腰椎PSO可有效促进颈椎功能恢复、减轻疼痛、恢复整体躯干平衡、改善神经症状并减少并发症。
		2024 Vol. 40 (6): 522-530 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 539KB] ( 200 )

骨与关节损伤

	531	葛宇峰高峰涂超王玲刘刚张雯双朱仕文杨明辉吴新宝
		基于CT影像的髋部肌肉因素与老年髋部骨折术后1年内独立行动能力恢复的相关性研究
		目的　探讨基于CT影像测量的髋部肌肉因素与老年髋部骨折术后1年内独立行动能力恢复的相关性。方法　采用前瞻性队列研究分析2018年11月至2019年12月首都医科大学附属北京积水潭医院收治的680例老年髋部骨折患者的临床资料。根据患者术后1年内是否恢复至伤前独立行动能力分为独立组和辅助组。记录两组性别、年龄、体重指数、个人史、居住习惯、既往疾病、Charlson合并症指数、实验室检验指标、骨折类型、麻醉类型、手术方式、参与康复训练、受伤至手术时间、髋部肌肉参数。髋部肌肉测量时，采用Osirix软件分别测量CT影像中臀大肌及臀中小肌的肌肉面积和密度，计算平均值并记作为髋部肌肉面积和肌肉密度；后将两类参数分别作性别校正后的Z‑score标准化处理，以Z=0将髋部肌肉面积和密度分别分为高面积组（Z≥0）、低面积组（Z<0）和高密度组（Z≥0）、低密度组（Z<0）。首先，按照独立组和辅助组对观察变量进行单因素分析，将差异有统计学意义的变量，或者差异无统计意义但根据前期研究仍可能影响行动能力恢复的变量纳入多因素Logistic回归模型。设计三组Logistic回归模型［模型1不校正，模型2对性别、年龄及体重指数进行校正，模型3对模型2中变量及上述分析后纳入的变量进行校正］分析肌肉参数是否为独立行动能力恢复的危险因素。采用经广义估计方程的重复测量分析髋部肌肉面积与术后独立行动能力恢复的相关性。结果　与辅助组比较，独立组年龄更小，独居和长期居家不出比率、认知损害比率、Charlson合并症指数比率及血红蛋白和白蛋白水平更低，股骨颈骨折比率更高，内固定术比率更低，受伤至手术时间更短，髋部肌肉面积更大，髋部肌肉密度值更高（P<0. 05或0. 01）。多因素Logistic回归分析结果表明，在充分校正混杂变量的模型3中，仅有髋部肌肉面积仍保持与独立行动能力恢复的显著相关性（P<0. 05），高、低密度组间差异无统计学意义（P>0. 05）。在重复测量分析中，高面积组恢复独立行动能力的可行性是低面积组的1. 84倍（OR=1. 84，95%CI 1. 33，2. 53，P<0. 01）。结论　基于CT影像测量的髋部肌肉面积与老年髋部骨折患者术后1年内独立行动能力恢复密切相关，且髋部肌肉面积越大，独立行动能力恢复可能性也越大。
		2024 Vol. 40 (6): 531-538 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 338KB] ( 224 )

	539	薛骋郑兴国李翔宋李军秦晓东吕天润陈群薛铠啸方加虎
		锁骨远端骨折新分型的建立及临床应用效果评价
		目的　建立锁骨远端骨折新分型并评估其临床应用效果。方法　采用回顾性病例系列研究分析南京医科大学第一附属医院2015年1月至2022年3月收治的101例锁骨远端骨折患者的临床资料，其中男57例，女44例；年龄19~86岁［（53. 8±14. 0）岁］。治疗前，常规摄双侧肩关节正位X线片，测量骨折块长度、喙锁间距和肩锁间距。根据骨折线位置和喙锁韧带止点关系将锁骨远端骨折分为三型：Ⅰ型为骨折线位于喙锁韧带区域外侧，Ⅱ型为骨折线位于喙锁韧带区域，Ⅲ型为骨折线位于喙锁韧带区域内侧。根据喙锁韧带和肩锁韧带损伤情况将Ⅰ型进一步细分为ⅠA、ⅠB、ⅠC和ⅠD型；Ⅱ型进一步细分为ⅡA、ⅡB、ⅡC、ⅡD和ⅡE型。由10名高年资和10名低年资肩关节外科医师依据新分型方法对101例患者进行分型，间隔3个月后随机再次分型。采用Kappa系数评价新分型观察者间和观察者内的一致性。52例稳定骨折（ⅠA、ⅠB、ⅡC、ⅡD型）采取非手术治疗；49例不稳定骨折（ⅠC、ⅠD、ⅡA、ⅡB、ⅡE、Ⅲ型）采取手术治疗，其中喙锁韧带解剖重建26例，锁定钢板固定9例，锁骨钩钢板固定8例，锁定钢板固定联合喙锁韧带解剖重建4例，拉力螺钉固定联合喙锁韧带解剖重建2例。记录治疗前及治疗后3、6、12、18个月视觉模拟评分（VAS）及Constant‑Murley肩关节评分；在治疗后3、6、12、18个月健侧和患侧肩关节正位X线片上测量喙锁间距和肩锁间距；观察骨折愈合时间及并发症发生情况。结果　骨折块长度Ⅰ型骨折患者为 12. 9（9. 7，17. 6）mm，Ⅱ型骨折患者为24. 7（21. 8，27. 8）mm，Ⅲ型骨折患者为43. 6（41. 2，46. 9）mm（P<0. 01）。ⅠA、ⅠB、ⅡC、ⅡD和Ⅲ型骨折患者患侧喙锁间距和肩锁间距较健侧差异均无统计学意义（P>0. 05）；ⅠC、ⅡA、ⅡB和ⅡE型骨折患者患侧喙锁间距较健侧均明显增大（P<0. 01），而患侧肩锁间距较健侧差异均无统计学意义（P>0. 05）。新分型的观察者间和观察者内一致性均良好，其中高年资肩关节外科医师间 Kappa 值为0. 69，高年资肩关节外科医师内Kappa值为0. 71；低年资肩关节外科医师间Kappa值为0. 61，低年资肩关节外科医师内Kappa值为0. 64。患者均获随访18~104个月［28（23，32）个月］。非手术患者治疗后3、6、12、18个月VAS分别为3（2，3）分、2（1，2）分、1（0，1）分、0（0，1）分，均较治疗前的6（5，6）分明显改善（P<0. 01）；手术患者治疗后3、6、12、18个月VAS分别为3（2，3）分、2（1，2）分、1（1，1）分、0（0，1）分，均较治疗前的6（5，7）分明显改善（P<0. 01）。非手术患者治疗后3、6、12、18个月Constant‑Murley肩关节评分分别为（76. 6±5. 3）分、（84. 3±5. 0）分、（88. 4±4. 0）分、（91. 9±3. 8）分，均较治疗前的（42. 7±5. 2）分明显改善（P<0. 01）；手术患者治疗后 3、6、12、18 个月 Constant‑Murley 肩关节评分分别为（77. 4±4. 6）分、（84. 4±4. 7）分、（87. 6±3. 7）分、（91. 7±4. 0）分，均较治疗前的（42. 8±5. 3）分明显改善（P<0. 01）。治疗后 3、6、12、18 个月非手术患者患侧喙锁间距较治疗前差异均无统计学意义（P>0. 05），而手术患者患侧喙锁间距较治疗前均明显缩小（P<0. 01）。非手术和手术患者治疗后3、6、12、18个月健侧喙锁间距及双侧肩锁间距较治疗前均差异无统计学意义（P>0. 05）。治疗后12个月骨折均愈合。无肩锁关节脱位或半脱位，未发生内固定失败或内固定物断裂。锁骨钩钢板固定的8例患者术后均出现肩部疼痛伴活动受限，术后12个月均行二次手术取出锁骨钩钢板。结论　建立的新型锁骨远端骨折分型综合考虑了骨折线位置、喙锁韧带和肩锁韧带损伤情况及骨折稳定性。此分型具有良好的观察者间和观察者内一致性，且初步临床应用效果较好。
		2024 Vol. 40 (6): 539-546 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 405KB] ( 334 )

创伤并发症

	547	吕康郭庆华周光居李雨林刘宏卢骁徐杰丰江利冰徐善祥张茂
		体外膜肺氧合在严重创伤救治中的应用效果
		严重创伤容易导致呼吸和（或）循环功能衰竭，病死率高，救治难度大。针对此类患者的救治包括损害控制复苏、积极的呼吸循环功能支持等，但仍有部分患者出现严重呼吸和（或）循环功能衰竭，而传统的治疗策略疗效欠佳。体外膜肺氧合（ECMO）作为一种重要的体外生命支持技术，在严重创伤所致呼吸和（或）循环功能衰竭中的应用受到越来越多的关注，可以为严重创伤患者提供足够的组织灌注和氧合、纠正酸中毒，同时实现快速复温，为心肺功能恢复及进一步治疗发挥“桥梁”作用。然而，ECMO仍是一项高风险、高消耗的有创支持治疗，同时严重创伤患者有较高的出血风险而难以进行全身抗凝，增加ECMO治疗的难度。目前国内ECMO在严重创伤患者中应用和报道极少。为此，笔者采用回顾性病例系列研究分析浙江大学医学院附属第二医院2019年1月至2022年12月收治的22例严重创伤患者的临床资料，探讨ECMO在严重创伤救治中的应用效果。
		2024 Vol. 40 (6): 547-550 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 367KB] ( 169 )

军事医学

	551	李越杨光明赵永博李兵仓
		四肢血管火器伤诊治进展
		四肢血管火器伤（EVFI）战时批量发生，平时分散出现，可导致急性失血性休克和筋膜间隔综合征，严重危及患者生命。四肢血管火器伤与血管创伤相比，不仅容易伤及动脉，且损伤重，预后差。目前国内虽有EVFI临床诊治的相关报道，但多为对越自卫反击战中的救治经验，缺乏其后的技术和数据，也无战时阶梯救治方案。因此，笔者结合阿富汗和伊拉克战争以来的文献，就EVFI的流行病学特点、诊断及治疗方面进行探讨，旨在为我国EVFI的诊治提供参考。
		2024 Vol. 40 (6): 551-557 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 485KB] ( 126 )

基础研究

	558	张寅杰王之怀唐雪琳周海洋高鹏朱春富贾中芝岳茂兴秦锡虎
		大剂量维生素B6对大鼠严重创伤后应激性肝细胞死亡方式的影响及可能机制
		目的　探讨大剂量维生素B6对大鼠严重创伤后应激性肝细胞死亡方式的影响及可能机制。方法　选取32只雄性SD大鼠，按随机数字表法分为假手术组、假手术+B6组、创伤组、创伤+B6组，每组8只。采用腹壁创伤、双侧股骨骨折、单侧颅脑损伤和股动脉抽血4 ml的方法构建大鼠严重创伤模型。假手术+B6组、创伤+B6组予生理盐水+大剂量维生素B6治疗；假手术组、创伤组仅滴注生理盐水治疗。在伤后36 h收集大鼠肝脏组织：（1）二代测序筛选创伤组与创伤+B6组大鼠肝组织的差异基因，并分析可能参与的细胞死亡方式。（2）验证大剂量维生素B6能否影响假手术组、假手术+B6组、创伤组、创伤+B6组大鼠肝细胞的各种细胞死亡方式，包括通过脱氧核糖核苷酸末端转移酶介导的缺口末端标记法（TUNEL）染色验证凋亡；通过混合谱系激酶结构域样蛋白（MLKL）免疫组化染色验证坏死性凋亡；通过透射电镜验证自噬；通过检测各组大鼠肝组织内丙二醛（MDA）与氧化型谷胱甘肽水平、二氨基联苯氨（DAB）加强法普鲁士蓝染色、透射电镜、酰基辅酶A合成酶长链家族成员4（ACSL4）免疫组化染色验证铁死亡。（3）生物信息学分析［基因本体（GO）、京都基因与基因组百科全书（KEGG）、基因富集分析（GSEA）］创伤组与创伤+B6组大鼠肝组织测序结果代表的生物学过程及信号通路。结果　（1）创伤组与创伤+B6组大鼠肝组织存在显著差异表达的基因有344个（上调137个，下调207个），涉及与凋亡、自噬、坏死性凋亡、铁死亡和焦亡相关的18个基因。（2）假手术组、假手术+B6组、创伤组、创伤+B6组TUNEL染色未体现明显凋亡差异；创伤后肝组织MLKL蛋白表达量增加，其中创伤+B6组MLKL蛋白表达量低于创伤组；电镜下可见创伤后大鼠肝细胞的自噬活动显著增加，其中创伤+B6组的细胞自噬活动低于创伤组；假手术组、假手术+B6组、创伤组、创伤+B6组大鼠肝组织内 MDA 水平分别为（0. 20±0. 05）nmol/mg、（0. 17±0. 07）nmol/mg、（0. 69±0. 11）nmol/mg、（0. 52±0. 07）nmol/mg（P<0. 01），其中创伤组水平最高，创伤+B6组较创伤组降低；上述四组大鼠肝组织内氧化型谷胱甘肽水平分别为（11. 75±2. 09）μmol/g、（11. 69±1. 66）μmol/g、（19. 75±3. 40）μmol/g、（14. 51±1. 46）μmol/g（P<0. 01），其中创伤组水平最高，创伤+B6组较创伤组降低；创伤后肝组织内铁沉积显著增加，其中创伤+B6组的肝组织内铁沉积低于创伤组；电镜下创伤+B6组线粒体膜密度显著低于创伤组；创伤+B6 组 ACSL4 蛋白表达量低于创伤组。（3）GO、KEGG、GSEA 富集分析提示大剂量维生素B6可能通过增强肝细胞胆固醇合成代谢、减轻氧化应激，实现减轻创伤后肝细胞损伤，恢复肝细胞正常功能。结论　大剂量维生素B6通过作用于坏死性凋亡、自噬、铁死亡来减轻大鼠严重创伤后应激性肝损伤，其分子机制可能与增强肝细胞胆固醇合成代谢、减轻氧化应激有关。
		2024 Vol. 40 (6): 558-568 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 1079KB] ( 217 )

综述

	569	周煜辰王恒卢洋徐涛陈晓庆
		泡沫细胞及其调控对脊髓损伤病理进程影响的研究进展
		脊髓损伤是一种严重致残性疾病，其病理生理过程主要包括原发性损伤和继发性损伤，原发性损伤主要由瞬时机械损伤引起，继发性损伤主要由长期的炎症级联反应导致。在原发性机械损伤和继发性炎症损伤对髓鞘的破坏下，损伤局部存在大量富含胆固醇的髓鞘碎片，这些髓鞘碎片主要被骨髓来源的巨噬细胞（BMDMs）吞噬。由于BMDMs自身胆固醇的处理能力有限及外排功能不足，其胞内会形成大量由中性脂肪构成的脂质小滴，使得BMDMs表现出“泡沫样”形态，发展为泡沫细胞。泡沫细胞进一步加重损伤局部炎症，使得炎症迁延，并促进局部瘢痕的形成，从而阻碍神经再生及感觉、运动功能恢复。目前，对脊髓损伤中泡沫细胞的形成、作用机制及干预措施尚无较完整的总结。为此，笔者就泡沫细胞对脊髓损伤病理进程影响及其调控的研究进展进行综述，为脊髓损伤的相关基础研究及临床治疗提供新的思路。
		2024 Vol. 40 (6): 569-576 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 469KB] ( 187 )

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