爆炸性武器是现代战争的主要打击手段,其主要致伤因素为破片和冲击波.两者的致伤范围虽因各自在空气中运行的物理特征不同而有明显差异,但两者共同作用引起的破/冲复合伤发生率通常较高,并且往往伤情重,死亡率高^[1].据现场动物实验显示,破/冲复合伤发生率可高达74.6％,其死亡率高达93.7％^[2-3].因此,建立破/冲复合伤诊治的规范流程对于提升现代战伤救治水平尤为重要.

近年来,国内外在人工关节领域均取得了一些可喜成果,本期刊登的代表性论文主要反映了国内在以下方面取得的一些科研成果. 1 高龄不稳定型转子间骨折与关节置换术 目前对于转子间骨折的治疗,仍以切开复位内固定治疗为主,因骨不连、股骨头坏死十分少见,疗效大多理想^[1].然而,当面临骨质疏松、粉碎及移位特别严重的高龄不稳定型转子间骨折,传统的切开内固定治疗将极易导致骨折再移位、畸形愈合、骨不连,以及股骨头切割等并发症,Davis等(1990)、Haentjens等(1994)报告这类并发症的总体发生率高达3％～16.5％.

目的 通过比较和评价电磁导航辅助全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)中导航与X线测定的下肢力线和位置的差异和一致性,确定导航系统是否可以作为X线评估的替代工具来评估TKA术前、术后的下肢力线和假体位置. 方法 对2006年7月-2006年12月电磁导航辅助初次TKA的患者40例61膝进行前瞻性研究,其中男4例,女36例;年龄58 ～ 79岁[(66.9±8.1)岁].术中记录导航确定的术前和术后下肢机械轴线角、股骨远端和胫骨近端截骨在冠状面的倾斜角(导航α和β角).采用组内相关系数法(intraclass correlation corefficient,ICC)分析两种方法测定同一评估指标结果的一致性;导航数据与术前、术后3个月下肢全长X线片上测得的机械轴线角,股骨、胫骨假体冠状面的倾斜角(X线a和β角)相比较. 结果 导航确定的术前下肢机械轴线角平均+9.60°,X线测量为平均+9.99°.导航确定的术后下肢机械轴线角平均+1.23°,X线测量为平均+1.64°.采用非参数检验,两项指标两组差异均无统计学意义.导航和X线测定的α角分别为平均89.98°和88.96°(P＜0.05).导航和X线测定的β角分别为平均90.21°和89.59°(P＜0.05).术前和术后下肢机械轴线角、α和β角偏差值在3°范围内的ICC系数分别为0.887,0.754,0.632,0.640. 结论 在可接受的偏差范围内,术中导航的评估数据可以反映X线评估的术前、术后下肢力线和假体位置.但两者保持一致性方面的优势在于对术前和术后下肢力线的评估上.

目的 探讨应用锥形股骨近端组配柄假体行全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)的早期疗效与并发症. 方法 2010年10月-2011年12月采用锥形股骨近端组配柄假体行THA 50例(56髋),其中男14例,女36例;平均年龄61岁(25 ～82岁).单髋44例,双髋6例.发育性髋关节发育不良伴继发性骨性关节炎15例,股骨颈骨折12例,股骨头缺血性坏死10例,原发性髋关节骨性关节炎9例,类风湿性髋关节炎2例,股骨颈骨折畸形愈合1例,股骨头骨折伴髋关节后脱位1例.股骨侧假体均采用锥形股骨近端组配柄假体行生物学固定.关节头臼界面采用金属-聚乙烯组合34髋,陶瓷-聚乙烯组合12髋,陶瓷-陶瓷组合10髋.关节头采用标准球头(28 mm)48髋,非标准头(＞28 mm)8髋. 结果 48例(54髋)患者获随访平均11个月(6～19个月).术前Harris髋关节评分平均36分(4～71分),末次随访时平均89分(55 ～98分).末次随访时大腿轻度疼痛l例,中度疼痛l例,无重度、极重度疼痛.末次随访时无假体移位或松动现象;股骨侧可见假体周围骨性固定53髋,纤维性稳定l髋,假体下沉＜2 mm者1髋,其余均无假体下沉.术中髋臼穿透1髋,假体周围骨折1髋. 结论 锥形股骨近端组配柄假体行THA早期疗效满意,但组配柄结合处存在磨损或侵蚀,甚至发生断裂的潜在风险.

目的 探讨老年股骨颈骨折假体置换术后再发健侧股骨颈骨折的原因及治疗策略.方法 回顾性分析2005年3月-2012年5月收治的股骨颈骨折假体置换术后再发健侧股骨颈骨折,且有完整记录12例患者设为再次置换组;同期由同组医师完成的初次股骨颈骨折行假体置换术治疗的73例患者设为初次置换组,比较两组患者致伤原因、年龄、性别、骨密度、伴发病、生存质量评分、现患髋对侧关节Harris评分及术式选择情况,评估再骨折原因,提出治疗方案. 结果 两组患者的直接致伤原因均为跌倒;初次置换组和再次置换组比较:年龄分别为(68.82 ±5.18)岁、(76.83±3.64)岁(P＜0.05);男女性别构成比分别为0.66:1和0.09:1(P＜0.05);骨密度分别为(0.507 ±0.062)g/cm2、(0.461±0.095) g/cm2 (P＜0.05).高血压、糖尿病、白内障、脑卒中、类风湿性关节炎、帕金森病除糖尿病外,其余5种基础疾病的伴有率两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05).生理领域生存质量评分初次置换组与再次置换组分别为(76.26±14.17)分、(67.86±16.74)分(P＜0.05);现患髋对侧关节Harris评分两组分别为(98.66±1.39)分、(90.75 ±5.39)分(P＜0.05).在治疗方式选择上,初次置换组中全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)32例,单纯股骨头置换术(femoral head arthroplasty,FHA)41例,其中选用骨水泥型假体44例,生物型假体29例;再次置换组THA 2例,单纯FHA 10例,选用骨水泥型假体11例,生物型假体1例(P＜0.05). 结论 跌倒仍是老年人股骨颈骨折假体置换术后再发健侧骨折的直接原因,增龄、女性、骨密度降低、高伴发病、生存质量下降和初次假体置换后关节功能减退均是不利因素.假体置换仍是治疗首选,术式更倾向于选择骨水泥型单纯FHA.

目的 探讨高龄偏髓Ⅰ型转子间骨折行骨水泥型股骨假体置换术后的股骨应力分布,并对比分析长、短假体柄置换后的应力分布差异. 方法 利用螺旋CT对志愿者的右侧股骨进行断层扫描获取图像数据,将图像数据经Mimics软件和建模软件处理后重建股骨三维模型.在此基础上,建立偏髓Ⅰ型转子间骨折、长、短柄股骨假体及骨水泥套的三维实体模型,最后利用有限元分析软件建立长、短柄股骨假体治疗转子间骨折的三维有限元模型,并对该模型进行生物力学分析. 结果 长、短柄假体置换后股骨的应力分布没有发生明显改变,依然是由近端向远端逐渐增加,至内外侧中下1/3交界处达到峰值,再向末端又减小.短柄假体骨水泥-假体柄界面在末端内外侧虽形成应力集中区,且外侧峰值为15.3 MPa,但未超过骨水泥疲劳强度;而长柄假体在骨水泥-假体柄界面远端内外侧及内侧中段形成应力集中区,其峰值也均低于骨水泥疲劳强度.骨水泥重建的股骨距部位未见明显的应力集中区. 结论 骨水泥型长、短柄假体置换治疗高龄偏髓Ⅰ型转子间骨折不会引起股骨应力分布的明显改变.长柄假体的松动概率与短柄假体基本相当,但后者由于其手术时间短、创伤小、并发症少,可能更适合治疗高龄偏髓Ⅰ型转子间骨折.

目的 观察股骨颈骨折内固定失败后行全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)治疗的早期疗效,探讨其手术技术及假体选择要点. 方法 回顾性分析2007年1月-2012年12月采用THA治疗股骨颈骨折内固定失败后患者36例,其中男21例,女15例;年龄46～72岁,平均58.6岁.内固定失败表现:股骨头坏死13例,骨折不愈合8例,骨折不愈合合并股骨头坏死15例.36例患者均采用生物型固定假体,其中25例患者选择近端固定的假体柄,11例患者选择远端固定的假体柄.采用Harris评分比较患者术前及随访时的患髋功能. 结果 所有患者均获得26 ～ 52个月随访,平均32.5个月.髋关节功能Harris评分由术前平均26.3分提高到术后83.6分,其中优12例,良22例,可2例,优良率94％. 结论 对于股骨颈骨折内固定失败的患者,行挽救性THA能有效改善髋关节功能,提高患者的生活质量.

目的 探讨全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)在治疗强直性脊柱炎(an-kylosing spondylitis,AS)髋关节骨性强直中的临床意义及疗效评价. 方法 选择2008年3月-2012年11月收治的AS髋关节骨性强直患者23例(35髋),行THA手术.术后以Harris评分和X射线评估疗效. 结果 术后Harris评分由术前(27.6±2.3)分增加到术后的(86.7±2.6)分.髋关节屈曲和内收畸形较术前纠正,术前髋关节总活动度(屈伸、内收、外展、内外旋)为(45.7±5.3)°,术后为(206.9±4.7)°,平均髋关节屈伸活动度为81°,髋关节活动度明显改善,疼痛缓解.X线片示假体位置良好,未见松动或下沉.2例(3髋)长期行走时轻度疼痛.异位骨化4例:BrookerⅠ级3例,BrookerⅡ级1例. 结论 THA可重建关节功能,缓解髋关节疼痛,改善患者生活质量,是治疗AS髋关节骨性强直的有效方法.

目的 评价高交联聚乙烯内衬较传统聚乙烯内衬在全髋关节置换术(total hiparthoplasty,THA)中是否具有优势. 方法 计算机检索数据库MEDLINE、PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、中国生物医学光盘数据库、中国生物医学文献数据库和维普中文科技期刊数据库中关于高交联和传统聚乙烯内衬在THA的临床随机对照研究(randomized controlled trials,RCTs),并查阅所有检出文献和相关综述的参考文献作为补充资料,截止到2012年4月.采用RevMan5.1软件进行统计分析,高交联组与传统组磨损情况采用均数差评价,骨溶解和翻修手术的发生率采用优势比评价. 结果 Meta分析结果显示,与对照组相比高交联聚乙烯内衬可以明显降低患者THA术后二维线性磨损率[均数差(mean difference,MD)=-0.08,95％可信区间(confidenceinterval,CI)(-0.1,0.06),P＜0.05]、三维线性磨损率[MD=-0.15,95％ CI(-0.22,0.08),P＜o.05]、容积磨损率[MD=-53.03,95％ CI(-84.39,-21.67),P＜0.05]和总磨损量[MD=-0.19,95％ CI(-0.23,-0.15),P＜0.05],明显减少骨溶解的发生率[比值比(odds ratio,OR)=0.23,95％ CI(0.13,0.39),P＜0.05],蠕变量和翻修手术的发生率差异无统计学意义. 结论 高交联聚乙烯内衬对于初次THA可以明显减少磨损和骨溶解的发生.限于纳入文献的数量和质量,Meta分析结果尚有待于更多的高质量大样本RCTs的长期随访予以证实.

目的 探讨股骨头部分切除行生物性假体人工股骨头置换对股骨近端载荷性能的影响,以评估置换后假体的稳定性. 方法 选取24具正常青壮年新鲜股骨(包括股骨头)标本,其中8具标本利用自行研究设计的假体,行人工股骨头置换术,8具设为对照组,8具设为疲劳组.建立单腿站立位股骨头受力模型,生物力学测定仪测试2000N载荷下部分人工股骨头置换前后股骨颈基底外上方(A)、股骨颈内侧小转子部(B)及股骨大转子下方(C)的载荷-应力和载荷-位移的差异. 结果 载荷为2000N时,人工股骨头置换后的实验组,在股骨颈内侧小转子部及股骨大转子下方的载荷-应力与正常股骨头组比较,差异无统计学意义(P＞0.05),而在股骨颈基底外上方的载荷-应力与正常股骨头组比较,差异有统计学意义(P＜0.05).疲劳组与假体组、正常组A、B、C点各载荷应力比较,差异均无统计学意义(P＞0.05). 结论 股骨头部分切除后,人工股骨头置换的生物性假体能有效维持股骨近端的正常应力传递.

目的 观测血清降钙素原(proealcitonin,PCT)在重型创伤性脑损伤(traumatic braininjury,TBI)患者早期血清中的表达,探讨血清PCT对重型TBI患者神经功能预后评估的价值.方法 对2011年7月-2012年8月收治的重型TBI(GCS≤8分)患者进行回顾性分析,纳入的52例患者平均年龄为38岁(15 ～ 65岁),其中男39例,女13例.死亡率及生存患者神经功能预后指标为创伤后6个月格拉斯哥预后分级(Glasgow outcome scale,GOS).结果 预后良好组28例(GOS为Ⅳ～Ⅴ级),预后差及死亡组24例(GOS为Ⅰ～Ⅲ级).创伤后24 h内测定血清PCT水平,预后差组显著高于预后良好组[0.778 ng/ml:0.094 ng/ml](P＜0.01);血清PCT值升高与不良预后明显相关(r =0.657,P ＜0.01),受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)下面积为0.879[95％可信区间(confidence interval,CI) (0.757,1.000)],截断点0.2 ng/ml的诊断灵敏度为100％,特异度为72.2％,血清PCT高于4.7 ng/ml时,患者100％呈昏迷状态.结论 血清PCT能很好地预测重型TBI患者的预后,是一种简单有效的评估方法.

大骨瓣减压术被认为是一种降低颅内压效果确切、易于开展的方法,在基层医院被广泛应用于治疗严重创伤性脑损伤(traumatic hrain injury,TBI)引起的颅内压增高.但去除大骨瓣后并发硬膜下积液时有发生,特别是在老年患者手术后.本科2008年8月-2011年8月对58例老年重型TBI患者行大骨瓣减压术,其中术后出现硬膜下积液23例.现将防治措施总结如下.

目的 探讨雷公藤、七叶皂苷钠联合治疗创伤后急性肺损伤(acute lung injury,ALI)的效果及其机制. 方法 120例创伤后ALI患者按随机数字表法分为4组:雷公藤联合七叶皂苷钠组(联合组)、雷公藤组、七叶皂苷钠组和对照组,每组30例.4组常规治疗相同,联合组从入院后第1天开始每天口服或胃管注入雷公藤多苷片,同时静脉滴注七叶皂苷钠,连续12 d.雷公藤组、七叶皂苷钠组分别仅加用雷公藤、七叶皂苷钠治疗,方法同联合组.观察各组患者治疗前后的血气分析指标、ICU停留时间、ARDS发生率及病死率,并分别在用药后4,8,12 d测定TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8等炎症介质水平变化. 结果 各治疗组ICU停留时间均明显短于对照组(P＜0.05),ARDS发生率及12 d病死率均明显低于对照组,以联合组为佳(P＜0.05);各治疗组呼吸频率、Pa02、氧合指数(Pa02/Fi02)改善程度均优于对照组,且以联合组为佳(P＜0.05);各治疗组血浆TNF-d、IL-1、IL-6及IL-8水平均低于对照组(P＜0.05). 结论 雷公藤和七叶皂苷钠对创伤后ALI患者有治疗作用,两种药物联合使用有协同作用,效果更佳.

连枷胸的治疗仍然是医学上的一个难题.纤维支气管镜(简称纤支镜)在危重病急救中发挥了特有的作用[1-2],但急诊床旁纤支镜在连枷胸的诊治报道较少3].笔者选择2004年1月-2011年12月87例连枷胸患者进行对比分析,探讨纤支镜在连枷胸诊治中的可行性及优越性.

目的 评估经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)治疗重型骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效. 方法 回顾性分析25例重型骨质疏松性椎体压缩型骨折患者,均在术前检查无明显手术禁忌后于局部麻醉下行PVP治疗.其中男9例,女16例;年龄65～ 87岁,平均71.3岁.所有患者均有严重的腰背部疼痛,病史平均4个月.X线及MRI检查明确诊断为骨质疏松性压缩骨折,受累椎体平均压缩程度为(72.4±11.3)％.应用视觉模拟评分(visual analoguescale,VAS)对患者胸背部疼痛程度进行评估. 结果 所有患者均手术成功,无不良手术并发症发生.每椎体注射骨水泥2～4 ml,平均2.7 ml.7例患者术后腰背疼痛完全缓解,14例明显缓解,4例有所改善.所有患者随访6～24个月,平均13.1个月,VAS评分术前为(7.51±1.62)分,术后降至(2.45±1.34)分(P＜0.01). 结论 PVP可明显改善老年重型骨质疏松性椎体压缩骨折患者的症状,减少并发症发生并明显提高患者的生活质量.

目的 探讨经后路骨折椎椎弓根钉加强固定+伤椎植骨治疗胸腰段椎体骨折的方式、选择和疗效. 方法 回顾性分析2008年3月-2013年3月收治的胸腰椎单一椎体骨折患者202例,其中89例加用伤椎螺钉固定(5钉组16例,6钉组73例),设为A组;113例采用传统伤椎邻椎固定(4钉组),设为B组.A组年龄21 ～71岁,平均39.2岁;B组年龄19 ～ 67岁,平均40.4岁.患者受伤至手术时间均在10 d内,A组骨折椎一侧或双侧椎弓根无骨折,一侧完整使用5钉固定,双侧完整使用6钉固定.术中经椎弓根撬拨复位骨折并椎体植骨,经骨折椎椎弓根钉向腹侧推挤伤椎,纠正伤椎后凸,分段撑开伤椎.术后随访6～ 30个月,平均16个月. 结果 经伤椎椎弓根固定治疗胸腰椎骨折,降低了伤椎经矫正后高度丢失的概率.随访1周和1年时5钉组和6钉组的椎体高度恢复程度较4钉组明显改善[6钉组分别为(135.2±10.6)％、(134.6±9.9)％;5钉组分别为(136.1±10.3)％、(135.9±9.5)％;4钉组分别为(133.8±9.8)％、(132.5±9.1)％],术后Cobb角也有明显改善[6钉组分别为(2.0±1.2)°、(2.1±1.6)°;5钉组分别为(2.2±2.4)°、(2.5±1.8)°;4钉组分别为(5.8±3.4)°、(6.7 ±5.5)°]. 结论 对胸腰椎单一椎体骨折选择性应用伤椎椎弓根螺钉+植骨有利于矫正压缩程度和后凸畸形,可有效维持矫形效果,骨折愈合后伤椎骨质强度接近正常,近期疗效良好.

胸腰椎压缩骨折临床常见,对于没有神经损伤症状的胸腰椎骨折可以采用微创的方法进行治疗,以减少对脊柱后柱生物力学结构及椎旁肌的破坏,避免术后腰痛、腰背部僵硬及活动受限等并发症的发生.2009年5月-2011年4月,我科分别采用微创经椎弓根椎体支柱块置入和球囊扩张经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)两种不同方法治疗胸腰椎压缩骨折,对两种术式的临床效果进行比较.现报告如下.

随着影像学技术的发展,对军事训练伤所致的腰椎椎体后缘离断症的确诊率逐年提高[1-3],但治疗方法各异[1.4].自2006年1月起,笔者应用腰椎后路显微内镜椎间盘切除术(microendoscopic discectomy,MED)治疗军事训练伤所致腰椎椎体后缘离断症患者17例,取得满意效果.现报告如下.

锁骨远端骨折约占锁骨骨折的21％[1],NeerⅡb型骨折不稳定,并伴有锥状韧带断裂[2],保守治疗常导致骨折延迟愈合或不愈合,因此临床医师提倡手术治疗[3-12].以往常用内固定物有肩锁钩[5,9-11,13]、经肩峰克氏针及钢丝张力带固定[8,14]、喙锁螺钉固定[4]等,但术后常有退钉、肩峰下撞击、肩峰溶解及钢板取出后再次骨折[10,15]等并发症.

目的 利用三维有限元分析研究人工寰齿关节固定模型在不同工况下寰枢椎骨性结构的应力特点,并从应力角度探讨改良人工寰齿关节的方向. 方法 通过CT扫描获取人工寰齿关节和颈椎图像信息,应用Mimics软件、Freeform软件和Ansys软件建立人工寰齿关节固定的三维有限元模型,观察前屈、后伸、侧弯、旋转载荷下固定整体的应力特点,分析人工寰齿关节固定模型中骨性结构的生物力学特性. 结果 在前屈状态下,寰椎侧块与后弓交界处最大应力值为0.138×108 N/m2,枢椎钉孔处、钢板与枢椎接触处和枢椎椎弓处最大应力值为0.201×108 N/m2.在后伸运动状态下,寰椎侧块与椎弓根交界处最高应力值为0.666×107 N/m2,枢椎椎弓处应力最高应力值为0.254×108 N/m2.寰枢椎钉孔处出现应力集中.在右侧弯状态下,寰椎右侧块钉孔处最高应力值为0.124×108 N/m2,枢椎与钢板右侧接触处最大应力值为0.178×108 N/m2.在右旋转状态下,寰椎两侧后弓与侧块交界处最大应力值为0.847×107 N/m2,枢椎与钢板接触处最大应力值为0.170×109 N/m2.所建立的有限元模型较好地描绘了人工寰齿关节固定的结构特点,共包含28 620个结点、107 441个单元.在不同的工况下,应力主要分布在金属与椎体接触处、钉孔处、寰椎侧块-后弓交界处和枢椎椎弓根处. 结论 人工寰齿关节置换后寰枢椎应力分布较其完整状态时发生改变,对应力有一定的分载作用.利用有限元法可以较完整分析人工寰齿关节固定模型的受力情况.

的 应用有限元分析法探讨椎体成形术后,注射不同容量骨水泥的病椎在屈伸运动时上下终板的应力分布变化. 方法 筛选2例L2椎体骨质疏松性骨折患者,分别于病椎双侧注入椎体容量25％、50％骨水泥,提取患者术前、术后CT数据.建立各病椎及相邻椎体术前、术后的有限元模型.观察在垂直、前屈、后伸载荷的情况下L2椎体上下终板的应力变化情况. 结果 骨水泥注射后两组的有限元模型显示病椎上下终板的应力均增加,且注射50％骨水泥组较注射25％骨水泥组应力增加明显,中立位时上下终板的应力主要集中于椎体后部,上终板应力由0.91×106 N· mm增加为0.93×106N·mm,下终板应力由0.98×106N·mm增加为1.03×106 N·mm;前屈位时,上下终板的应力主要集中于椎体前部,上终板应力由4.44×106 N·mm增加为5.55×106 N· mm;后伸位时,上终板应力主要集中于椎体中部,上终板应力由21.95×106 N·mm增加为22.10×106 N·rmm,下终板应力由30.60×106 N·mm增加为30.88×106 N·mm.有限元模型显示,在前屈及后伸运动时,上下终板应力均高于中立位,且前屈时应力较大. 结论 小容量骨水泥注射后上下终板应力分布变化不明显,注射容量达50％时,椎体上下终板应力分布明显改变,且屈曲位时上下终板应力明显增加,提示可能加速了相邻椎间盘的退变和相邻椎体骨折的风险.

目的 探讨高通量连续性血液滤过(high volume hemofiltration,HVHF)技术治疗对脓毒症患者外周血单核细胞miRNA-146表达的影响及治疗脓毒症的可能机制. 方法 选择符合纳入标准的创伤脓毒症患者25例,分入HVHF组;另选25例同样符合纳入标准的与HVHF组配对的性别相同、年龄和急性生理和慢性健康评分(APACHE)-Ⅱ相近但因某些原因未能行HVHF治疗而其余治疗措施相同的创伤脓毒症患者作为对照组.两组患者治疗过程在0,6,12,24,48 h时,分离外周血单核细胞,检测其miRNA-146表达量的变化.将治疗24 h后的两组患者分离外周血单核细胞,于体外培养,以脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)刺激4,8,12,24,48 h时,检测单核细胞中miRNA-146表达量的变化;同时用ELISA法检测单核细胞培养液中TNF-0、IL-6、IL-10水平. 结果 (1)随着治疗的进行,HVHF组miRNA-146表达量较脓毒症组下调更显著;(2) HVHF组在孵育前及孵育后4,8h时,miRNA-146表达明显低于同时相点的脓毒症组,其单核细胞接受LPS再刺激后对炎症反应能力也较脓毒症组强. 结论 HVHF治疗对创伤脓毒症患者免疫功能有一定的恢复作用,可明显改善患者的预后.而HVHF治疗可通过间接下调单核细胞miRNA-146的表达水平,减轻其对单核细胞炎症因子释放的抑制作用,增强其对外界再刺激的反应能力,可能为其治疗机制之一.

目的 探讨人群中IL-8基因启动子区-251基因多态性与严重创伤患者脓毒症发生率的相关性. 方法 采用前瞻性队列研究方法,选取296例严重创伤患者,根据其临床表现和血培养结果判定其有无发生脓毒症,并用Marshall方法进行MODS评分.利用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性(polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism,PCR-RFLP)方法对IL-8基因启动子区-251多态性位点进行基因分型检测.用ELISA测定血浆IL-8水平. 结果 创伤患者中IL-8/-251位点基因型分布符合哈-温平衡(P＞0.05).携带IL-8/-251 TT、TA和AA基因型的创伤患者脓毒症的发生率分别为58.1％、49.6％和25.0％.多元回归分析显示,患者携带A等位基因的数量与脓毒症发生呈负相关[比值比(odds ratio,OR)=0.637,95％可信区间(confidence interval,CI) (0.421,0.963),P＜0.05].携带A等位基因的创伤患者MODS评分显著小于其他两种基因型携带者(P＜0.05).三种基因型携带者血浆IL-8水平差异有统计学意义(P＜0.01),A等位基因与IL-8表达水平降低相关(P＜0.01). 结论 IL-8-251T/A多态性位点与创伤患者脓毒症的发生相关,AA基因型是创伤脓毒症的保护性基因型.

目的 探讨水通道蛋白4(aquaporins 4,AQP4)在早期创伤性脑水肿组织中的表达与组织病理改变,以及与血脑屏障(blood-brain barrier,BBB)结构破坏的相关性. 方法 健康成年Wistar大鼠120只,制作脑创伤模型,按随机数字表法分为假手术组和创伤组,创伤组又分为创伤1h组、3h组、6h组、12 h组、24 h组5个亚组,每组20只.分别测定脑含水量,病理观察脑水肿情况及BBB结构变化,免疫组织化学及免疫印迹实验检测脑组织IgG和AQP4表达. 结果 假手术组脑组织结构正常,IgG染色阴性,脑含水量及AQP4表达未见异常.创伤组的脑含水量从创伤6h后明显增加,至24 h最高;IgG从创伤1h后即明显增加至6h,之后维持高水平至24h.病理观察显示,脑创伤后1h即出现BBB破坏,红细胞从血管内漏出,组织间隙增宽,呈现血管源性水肿,并随时间延长而逐渐加重;创伤后6h较明显.创伤后3h开始出现细胞内水肿,胶质细胞胞体增大,胞浆淡染或空泡样变,线粒体肿胀,亦随时间延长而逐渐加重,在6h较为明显.创伤后12 h除了上述两种水肿并存之外,开始出现组织坏死、炎性细胞浸润及小胶质细胞增生,24 h较明显.AQP4蛋白在1h开始降低,6h降至最低点,12 h开始回升,呈“V”形变化. 结论 以BBB破坏为特征的血管源性水肿是早期脑创伤的主要病理改变,继而出现细胞内水肿并存的混合性水肿,随时间延长两种水肿逐渐加重.早期脑创伤时AQP4表达下调,而当细胞内水肿参与时AQP4表达上调.

目的 探索失血性休克对肠黏膜细胞紧密连接的作用以及对Occludin表达的影响.方法 SD大鼠24只,按随机数字表法分为假手术组、失血性休克0.5h组、2h组、4h组,每组6只.采用Wiggers改良法制备失血性休克大鼠模型.腹主动脉取血,活性比色法测定血浆二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)活性;分光光度计法测定血浆D-乳酸(D-Lactate,D-LA)含量;比浊法测定血浆内毒素含量;肠系膜淋巴结和肝组织细菌培养检测细菌移位情况;光镜观察大鼠肠黏膜病理变化;电镜观察肠上皮细胞超微结构;RT-PCR测定小肠黏膜Occludin的mRNA表达;Westem blot与免疫组化法测定Occludin蛋白表达. 结果 失血性休克0.5h组DAO、D-LA及内毒素含量分别为(72.68 ±10.24) mg/ml、(9.28±0.53) μg/ml、(41.25±3.68) pg/L,较假手术组明显升高(P＜0.05).2h组肝组织和肠系膜淋巴结均培养出细菌,4h组菌落量明显增高(P＜0.01).小肠上皮的形态及超微结构在休克0.5h组即发生破坏,随着失血时间延长,破坏越严重.失血性休克0.5h组肠黏膜OccludinmRNA降低(P＜0.01);2 h组降低更明显(P＜0.05).失血性休克0.5h组Occludin蛋白定位表达强度呈弱阳性;2h组Occludin蛋白量较0.5h组明显降低(P＜0.0l),定位表达亦呈阴性. 结论 Occludin分子在大鼠肠黏膜上皮细胞中的表达随失血性休克的时间延长下降,推测可能是导致细胞紧密连接损伤的重要基础.

目的 研究腺苷A2A受体在中度颅脑创伤急性期垂体-肾上腺轴应激反应中的作用. 方法 将野生型、基因敲除小鼠各18只按随机数字表法分别分为正常对照组、伤后4,24 h组,每组6只.使用腺苷A2A受体基因敲除小鼠和野生型C57BL/6小鼠复制颅脑创伤模型,ELISA法测定伤后4h和24 h血浆中促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)和皮质酮浓度. 结果 野生型伤后4,24 h组脑含水量分别为(80.950±0.184)％、(82.178±0.255)％,基因敲除伤后4,24 h组脑含水量分别为(80.006 ±0.199)％、(81.091±0.295)％,均高于各自对应的正常对照组(P＜0.01),且野生型损伤组脑含水量高于基因敲除损伤组(P＜0.01).基因敲除正常对照组血浆ACTH浓度为(120.214±2.472) ng/L,皮质酮浓度为(27.814 ±0.888) μg/L,均高于野生型正常对照组(91.767±7.395) ng/L和(11.430±0.644)μg/L(P ＜0.01).基因敲除损伤组血浆ACTH浓度4h为(174.776±5.040) ng/L,24 h为(189.613 ±4.802) ng/L;皮质酮浓度4h为(40.138±0.805) μg/L,24 h为(37.440±0.485) μg/L.野生型损伤组血浆ACTH浓度4h为(119.594±6.945) ng/L,24 h为(124.93±11.001 7) ng/L;皮质酮浓度4h为(19.702±0.804) μg/L,24 h为(17.602±0.743) μg/L,基因敲除损伤组增高幅度显著高于野生型损伤组(P＜0.05).结论 敲除腺苷A2A受体在中度颅脑创伤急性期可增加ACTH和皮质酮释放,对垂体-肾上腺轴应激反应有促进作用,为敲除A2A受体发挥神经保护作用提供了新的解释.

创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)是由外力作用于颅脑所造成的一种多细胞、多分子参与的复杂病理过程,致残、致死率高.一直以来,TBI后神经再生与修复是神经创伤领域的研究热点,在TBI病理进程中,颅脑内非感染性炎症反应是影响TBI后神经再生和修复的重要因素^[1].成人中枢神经系统中存在神经干细胞(neural stem cells,NSCs),主要分布于大脑室管膜下区和海马齿状回颗粒细胞层下区,NSCs能够通过增殖、分化来修复损伤和改善神经功能,然而TBI后炎性环境中调控NSCs增殖和分化的机制仍不清楚^[2-3].

在口腔临床中,由于肿瘤、外伤、唇腭裂等原因,导致颌骨缺损或骨量不足,影响临床治疗效果.自体骨移植效果好,但存在取骨量有限,需开辟第二术区等缺点,而异体、异种骨移植存在免疫排斥及潜在交叉感染的风险,骨替代材料来源丰富但存在骨诱导性缺乏或不足的缺点,因此,寻找一种既安全又具有良好成骨能力的材料,对骨缺损修复至关重要.富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)因其具有明显的骨引导和骨诱导功能,在骨缺损修复过程中的作用备受关注.

自中华医学会创伤学分会成立起,笔者就在学会的领导下一直服务于创伤学分会.2010年当选为第六届创伤学分会主任委员后,在王正国院士等老一辈专家的指导下,与前任主任委员蒋建新教授和候任主任委员姜保国教授等一起,带领我国创伤医学工作者进行了多方面开创性的工作.作为即将卸任的学会主任委员,笔者觉得有责任和义务向我国创伤医学界的同仁汇报自己在任期内开展的工作,特别是是否完成了学会交给的任务,是否满足了广大创伤医学工作者的需求,还存在什么不足以及对今后的工作展望等.笔者希望这个汇报将成为一个固定的制度,一种必要的形式.一方面它有利于督促学会主任委员的工作,同时也便于广大同仁的监督和检查.3年来,笔者和创伤学分会同仁们开展的主要工作如下.

1 病历资料 1.1 一般情况 患者男,46岁,钢筋贯通颈部致椎动脉损伤.因下级医院无条件救治而于伤后3d转入我院.由于钢筋贯通颈部(图la),两端均有30 cm钢筋残端使患者不能卧位,从受伤至我院已经坐位3d,身体十分虚弱.体检:直径约2 cm钢棍贯通颈部,入口和出口两端均留约30 cm左右的钢筋.体温37.5℃,心率95次/min,血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸22次/min.意识尚清楚,但反应淡漠,双眼球活动正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,鼻唇沟无变浅,口角无歪斜,伸舌居中.四肢肌张力正常,肌力5级,双侧巴宾斯基征阴性.心肺腹无异常体征.