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2024年 40卷 10期刊出日期：2024-10-15

专家论坛骨与关节损伤综述共识与指南多发伤创新与争鸣目录创伤流行病学

目录

	1
		中文目录

		2024 Vol. 40 (10): 1-2 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 581KB] ( 40 )

	3
		英文目录

		2024 Vol. 40 (10): 3-4 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 272KB] ( 8 )

共识与指南

	865	卢尧李阳张雷英唐昊敬慧丹王耀丽贾向志巴立卞茂红蔡丹蔡辉蔡晓红查占山陈秉宇陈大庆陈凤陈国安陈海鸣陈静陈敏陈青陈舒等
		严重创伤患者紧急救治血液保障模式与输血策略中国专家共识（2024版）
		严重创伤患者对救治时效性要求极高，输血在此类患者的紧急救治阶段发挥着不可替代的作用。越来越多的循证医学证据和临床经验表明，早期输注低效价O型全血或平衡比例红细胞、血浆和血小板等成分血的止血复苏策略将使严重创伤大出血患者获益。然而，当前国内血液保障模式不能完全满足临床对严重创伤患者紧急救治输血的时效性和有效性需求。针对我国严重创伤紧急救治血液保障模式与输血策略中存在的关键问题，中华医学会临床输血学分会、中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组和中华医学会灾难医学分会青年学组组织国内输血医学和创伤救治专家，基于循证医学证据并结合Delphi法专家咨询投票，共同制订《严重创伤患者紧急救治血液保障模式与输血策略中国专家共识（2024版）》，从血液保障模式和输血策略两个方面共提出10条推荐意见，为严重创伤紧急救治阶段的输血复苏提供参考，以期进一步提高严重创伤患者的救治成功率。
		2024 Vol. 40 (10): 865-881 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 916KB] ( 649 )

专家论坛

	882	李阳张连阳
		努力提高战伤救治中损害控制手术能力
		战伤通常表现为火器伤、穿透伤、多体腔联合伤和复合伤等，具有高度复杂性和紧急性，对伤员生命构成直接威胁。损害控制手术（DCO）是严重战创伤救治成功的关键，是达到复苏目标的基石。加强早期救治能级外科手术能力是提升卫勤保障能力的重要途径。然而，由于平时缺乏战伤救治经验，多数军医的DCO能力存在不足，可能导致战时救治效率降低。基于21世纪战伤救治经验，笔者对DCO进行概述，阐述平时与战时DCO的区别，并深入探讨战伤DCO的实施要点和常见操作，提出只有在黄金时间内按照战伤救治规律实施DCO，配合损害控制复苏（DCR），即“手术和复苏两腿协调前行”的理念，才能提高战伤救治水平。
		2024 Vol. 40 (10): 882-887 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 1337KB] ( 36 )

多发伤

	888	陈晓王光超张浩吕开阳周启荣牛云飞胡衍张元维李祖浩沈浩崔进王思成顾峥嵘耿振王栋梁范哲皓盛世豪何崇儒费军陈云丰林浩东等
		“三位一体”多发骨创伤救治策略与临床应用评价
		目的　探讨“三位一体”策略在多发骨创伤救治中的临床价值。方法　采用回顾性病例系列研究分析2013年6月至2023年5月上海交通大学医学院附属新华医院、海军军医大学第一附属医院收治的 1 267例多发骨创伤患者的临床资料，其中男 862例，女 405例；年龄 18~93岁［（55. 2±19. 8）岁］。合并伤：失血性休克632例，创伤性湿肺274例，颅脑损伤135例，腹盆腔出血116例，气胸89例，尿道损伤13例，膀胱破裂8例。患者均采用“三位一体”多发骨创伤救治策略，将救治全程分为急救期、重建期和康复期。急救期以稳定症状、抢救生命为宗旨；重建期以恢复解剖、复位结构为核心；康复期以中西协同、功能重建为目标。统计所有患者术后30 d内全因病死率、骨折愈合时间；末次随访时 Constant‑Murley 肩关节功能评分、Mayo 肘关节功能评分、Gartland‑Werley 腕关节功能评分、Harris 髋关节功能评分、美国特种外科医院（HSS）膝关节功能评分和美国足踝外科协会（AOFAS）踝‑后足功能评分的优良率和所有关节功能评分的总优良率；术前及术后6个月36条目简明健康量表（SF‑36）评分，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、生命力、社会功能、情感职能和精神健康8个维度；术后并发症发生率。结果　患者均获随访6~18个月［（10. 2±4. 2）个月］。急性期（术后30 d内）病死率为2. 37%，其中失血性休克导致死亡12例，创伤性脑损伤导致死亡10例，多器官功能障碍综合征（MODS）导致死亡6例，肺部感染导致死亡2例。骨折愈合时间为3. 8~18个月［（11. 5±4. 2）个月］，其中89. 49%的患者在术后12个月内获得骨性愈合，8. 93%的患者在术后18个月内获得骨性愈合，1.58%的患者经历二次手术。内固定失效和骨不连患者骨折愈合时间分别延长至（10.2±2.2）个月和（13.7±3.3）个月。末次随访时所有患者 Constant-Murley 肩关节功能评分、Mayo 肘关节功能评分、Gartland-Werley腕关节功能评分、Harris髋关节功能评分、HSS膝关节功能评分和AOFAS踝-后足功能评分的优良率分别为83. 93%、90. 24%、94. 12%、85. 57%、88. 46%、92. 31%，所有关节功能评分的总体优良率达89. 11%。术后6个月所有患者SF‑36评分在生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、生命力、社会功能、情感职能和精神健康8个维度的得分分别为（74. 4±8. 6）分、（44. 7±14. 4）分、（77. 4±10. 9）分、（68. 4±18. 2）分、（72. 5±16. 0）分、（76. 8±8. 7）分、（49. 9±17. 6）分、（72. 8±17. 9）分，均明显高于术前的（63. 4±12. 7）分、（30. 9±17. 4）分、（56. 4±18. 0）分、（55. 4±24. 7）分、（53. 5±21. 0）分、（55. 8±24. 3）分、（36. 9±24. 0）分、（58. 8±21. 6）分（P<0. 01）。214例（16. 89%）患者术后出现不同程度并发症，其中肺部感染118例（9. 31%），下肢深静脉血栓50例（3. 95%），压力性损伤26例（2. 05%），内固定失效12例（0. 95%），骨不连8例（0. 63%）。结论　“三位一体”策略针对多发骨创伤全程管理、个性化治疗、实现整体康复，可降低患者病死率，缩短骨折愈合时间，改善关节功能和生活质量，降低并发症发生率。
		2024 Vol. 40 (10): 888-896 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 580KB] ( 41 )

	897	胡丽勤石翠翠刘雄谢柯路鑫徐峰杨鹏陈雄辉
		多发伤患者发生迟发性胸腔积液的相关危险因素分析
		目的　探讨多发伤患者发生迟发性胸腔积液的相关危险因素。方法　采用回顾性队列研究分析2022年1月至2023年10月苏州大学附属第一医院收治的145例多发伤患者的临床资料，其中男99例，女46例；年龄18~81岁［56. 0（46. 5，64. 5）岁］。依据伤后是否发生迟发性胸腔积液，分为迟发性胸腔积液组（66例）和非迟发性胸腔积液组（79例）。收集两组患者的临床资料，包括性别、年龄、基础疾病（糖尿病、高血压）、致伤原因（交通伤、击打伤、高处坠落伤、其他）、合并伤（脑外伤、颌面部骨折、锁骨骨折、肩胛骨骨折、胸骨骨折、脊柱骨折、多发肋骨骨折、气胸、肺挫伤、骨盆骨折）、损伤严重程度［损伤严重度评分（ISS）、胸部简明损伤定级标准（AIS）评分］、肋骨骨折位置和数量、入院时生命体征（体温、心率、呼吸、收缩压、舒张压）及临床检验指标［白细胞（WBC）、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、C‑反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、纤维蛋白原（FIB）、纤维蛋白降解产物（FDP）、D‑二聚体（D‑D）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、肌酐（Cr）］等。采用单因素分析评估上述各因素与多发伤患者发生迟发性胸腔积液的相关性。采用多因素Logistic回归分析确定多发伤患者发生迟发性胸腔积液的独立危险因素。结果　单因素分析结果表明，多发肋骨骨折、气胸、肺挫伤、胸部AIS评分、后肋骨折、肋骨骨折数量、TP、ALB、CRP、PCT、FDP与多发伤患者发生迟发性胸腔积液有一定相关性（P<0. 05或0. 01）；而性别、年龄、基础疾病、致伤原因、胸骨骨折、脊柱骨折、锁骨骨折、肩胛骨骨折、骨盆骨折、颌面部骨折、脑外伤、前肋骨折、ISS、入院时生命体征、WBC、Hb、PLT、FIB、D‑D、AST、ALT、Cr与多发伤患者发生迟发性胸腔积液不相关（P>0. 05）。多因素Logistic回归分析结果表明，肺挫伤（OR=3. 96，95%CI 1. 59，9. 85，P<0. 01）、ALB（OR=0. 79，95%CI 0. 66，0. 94，P<0. 01）、CRP（OR=1. 02，95%CI 1. 01，1. 03，P<0. 01）与多发伤患者发生迟发性胸腔积液显著相关。结论　肺挫伤、ALB、CRP是多发伤患者发生迟发性胸腔积液的独立危险因素。
		2024 Vol. 40 (10): 897-902 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 407KB] ( 27 )

	903	杨林杨晨陈岑武妍杨骏驰程小龙吴海飞朱建军季兵
		严重创伤患者院内死亡的危险因素及其预测价值
		目的　探讨严重创伤患者院内死亡的危险因素及其预测价值。方法　采用回顾性病例对照研究分析2017年1月至2021年12月苏州大学附属第二医院创伤中心创伤数据库中509例严重创伤患者的数据，其中男377例，女132例；年龄18~94岁［53（42，65）岁］。损伤严重度评分（ISS）16~75 分［22（18，29）分］。损伤部位：头颈部 409 例（80. 35%），胸部 328 例（64. 44%），腹部 193 例（37. 91%），骨盆142例（27. 90%），脊柱79例（15. 52%），四肢247例（48. 53%）。根据患者院内临床结局分为生存组（390例）和死亡组（119例）。比较两组基线资料及临床资料，包括性别、年龄、致伤原因（交通伤、高处坠落伤、锐器伤、其他）、损伤部位（头颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱、四肢）、入院时生命体征（体温、收缩压、心率、呼吸频率）、入院时血液检查［血红蛋白、血小板、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）］、入抢救室时格拉斯哥昏迷评分（GCS）、入抢救室时修正创伤评分（RTS）、全身 CT 检查后 ISS、入抢救室时快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）和INR联合qSOFA。先通过单因素分析比较生存组、死亡组基线和临床资料，再采用多因素Logistic 逐步回归（向前向后）确定严重创伤患者院内死亡的独立危险因素。根据前述资料，通过Medcalc统计软件生成受试者工作特征（ROC）曲线，分析各危险因素评估严重创伤患者院内死亡的效能。结果　单因素分析结果显示，两组年龄、各损伤部位、体温、收缩压、血红蛋白、血小板、PT、APTT、INR、FIB、GCS、RTS、ISS、qSOFA、INR联合qSOFA比较，差异均有统计学意义（P<0. 05或0. 01）；两组性别、各致伤原因、心率、呼吸频率比较，差异均无统计学意义（P>0. 05）。多因素Logistic逐步回归分析结果表明，年龄、收缩压、APTT、ISS、INR联合qSOFA与严重创伤患者院内死亡显著相关（P<0.01）。ROC曲线分析结果表明，年龄、收缩压、APTT、ISS、INR 联合qSOFA预测严重创伤患者院内死亡的曲线下面积（AUC）分别为0. 63（95%CI 0. 59，0. 68）、0. 60（95%CI 0. 55，0. 64）、0. 66（95%CI 0. 62，0. 70）、0. 73（95%CI 0. 69，0. 77）、0. 75（95%CI 0. 72，0. 80）。结论　年龄、收缩压、APTT、ISS、INR联合qSOFA是严重创伤患者院内死亡的独立危险因素，且ISS、INR联合qSOFA较年龄、收缩压、APTT可更好地预测严重创伤患者院内死亡。
		2024 Vol. 40 (10): 903-909 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 1083KB] ( 26 )

骨与关节损伤

	910	张金星海啸裴少新徐永申
		干骺端扩髓与不扩髓股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的早期疗效比较
		目的　比较干骺端扩髓与不扩髓股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗老年股骨转子间骨折的疗效。方法　采用回顾性队列研究分析2019年5月至2023年5月郑州市骨科医院收治的349例老年股骨转子间骨折患者的临床资料，其中男168例，女181例；年龄60~84岁［（73. 5±8. 6）岁］。骨折AO分型：A1型108例，A2型164例，A3型77例。168例行近端干骺端扩髓PFNA治疗（扩髓组），181例行近端干骺端不扩髓PFNA治疗（未扩髓组）。比较两组手术时间、术中失血量、隐性失血量、术后引流量、总失血量、术中输血率、住院时间；术前、术后2周、术后6周视觉模拟评分（VAS）；术前、术后即刻、术后6个月颈干角、尖顶距；术后1、3、6个月Harris髋关节功能评分；下地负重时间、骨折愈合时间及术后并发症发生率。结果　患者均获随访6~10个月［（7. 8±1. 2）个月］。扩髓组手术时间为（69. 6±12. 4）min，长于未扩髓组的（65. 3±11. 5）min（P<0. 01）；术中失血量、隐性失血量、术后引流量、总失血量分别为（124. 8±16. 9）ml、（684. 1±95. 3）ml、（123. 9±25. 1）ml、（932. 8±125. 4）ml，均多于未扩髓组的（96. 3±12. 6）ml、（623. 4±87. 4）ml、（110. 6±29. 7）ml、（830. 3±112. 6）ml（P<0. 01）；术中输血率为50. 0%（84/168），高于未扩髓组的38. 1%（69/181）（P<0. 05）。两组住院时间差异无统计学意义（P>0. 05）。两组术前、术后2周、术后6周VAS比较，差异均无统计学意义（P>0. 05）。两组术后2、6周VAS均较术前降低，且术后6周VAS均较术后2周降低（P<0. 05）。两组术前、术后即刻、术后6个月颈干角、尖顶距比较，差异均无统计学意义（P>0. 05）。两组术后即刻、术后6个月颈干角均较术前减小，尖顶距均增大，且术后6个月颈干角均较术后即刻减小，尖顶距均增大（P<0. 05）。两组术后1、3、6个月Harris髋关节功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0. 05）。两组术后3、6个月Harris髋关节功能评分均较术后1个月升高，且术后6个月Harris髋关节功能评分均较术后3个月升高（P<0. 05）。两组下地负重时间、骨折愈合时间和术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0. 05）。结论　对于老年股骨转子间骨折，近端干骺端扩髓与不扩髓PFNA治疗在缩短住院时间、减轻疼痛、提高复位质量、促进髋部功能恢复和降低并发症发生率等方面效果相当，但近端干骺端不扩髓可缩短手术时间，减少术中失血量、隐性失血量、术后引流量及总失血量，降低术中输血率。
		2024 Vol. 40 (10): 910-918 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 430KB] ( 29 )

	919	江起庭姚翔何兵邱福平卞健王斌
		6针经皮缝合微创法治疗闭合性腱性锤状指损伤的疗效
		闭合性腱性锤状指损伤是指伸肌腱1区遭受外力，造成闭合性撕裂，从而导致手指远侧指间关节（DIPJ）失去主动伸直能力，呈屈曲状畸形。同时，由于DIPJ丧失主动伸直功能，后期会造成近指间关节代偿性过伸，并发鹅颈畸形。常用治疗方法中，非手术治疗会因外固定松动、伸肌腱断端回缩等原因常导致治疗失败，而切开手术治疗存在各种切口及术式相关并发症，手指背侧均可能遗留各种形状瘢痕，严重影响手指美观及功能。经皮缝合微创治疗是一种近年提出的新治疗方法，包括经皮绞索缝合、4针经皮缝合、8针经皮缝合等方法。但上述方法均存在不足，如经皮绞索缝合未行数字定位进针点，精准度偏低；4针经皮缝合行定位4个进针点，拉动肌腱有限且缝线外露易感染；8针经皮缝合行定位8个进针点，针数偏多，缝线行径长且不易于皮下拉拢操作。为了进一步完善数字定位进针点经皮缝合微创法，笔者在原8针经皮缝合基础上进行改良，设计了6针经皮缝合，目前尚未见此微创方法治疗闭合性腱性锤状指损伤的报道。为此，笔者采用回顾性病例系列研究分析2021年4月至2023年10月南京江北医院收治的21例闭合性腱性锤状指损伤的临床资料，探讨6针经皮缝合微创法治疗该类损伤的疗效。
		2024 Vol. 40 (10): 919-922 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 289KB] ( 41 )

创伤流行病学

	923	罗小闯张继娜李建丰李冰雪马媛媛
		2005—2021年中国人群意外伤害死亡特点及趋势分析
		目的　分析2005—2021年中国人群意外伤害死亡特点并预测2022—2031年意外伤害死亡趋势。方法　基于《中国死因监测数据集》收集2005—2021年中国人群意外伤害死亡数据，计算期间中国人群意外伤害总体死亡情况，如粗死亡率、标化死亡率。通过标化死亡率拟合Joinpoint回归模型分析2005—2021年中国人群意外伤害不同性别、城乡、年龄段，以及东部、中部和西部地区死亡趋势变化的年度变化百分比（APC）和平均年度百分比（AAPC）。采用指数平滑法对2022—2031年中国人群意外伤害标化死亡率进行预测。结果　2005—2021 年中国人群意外伤害粗死亡率从2005年的45. 96/10万降至2021年的39. 97/10万，标化死亡率从2005年的50. 20/10万降至2021年的30. 74/10万，呈单调下降趋势（APC=AAPC=-2. 63，P<0. 01）。2005—2021年男性意外伤害标化死亡率高于女性，男性和女性意外伤害标化死亡率均呈下降趋势（AAPC 男性 =-2. 85，AAPC 女性 =-2. 17，P<0. 01）。2005—2021年农村人群意外伤害标化死亡率高于城市，且城市和农村人群意外伤害标化死亡率均呈下降趋势（AAPC 城市 =-2. 39，P<0. 01；AAPC 农村 =-2. 58，P<0. 05）。2005—2021年中国人群意外伤害标化死亡率主要集中在15~44岁年龄段。2005—2021年西部地区人群意外伤害标化死亡率高于东部和中部地区，且西部和中部地区意外伤害标化死亡率在2011年出现下降拐点。预测结果显示，2022—2031年中国人群意外伤害标化死亡率从30. 26/10万降至20. 93/10万。结论　中国人群2005—2021年意外伤害标化死亡率总体呈下降趋势，且男性、农村、中青年、西部地区人群仍是预防意外伤害发生的重点人群。同时，2022—2031年意外伤害标化死亡率将呈下降趋势。
		2024 Vol. 40 (10): 923-928 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 1546KB] ( 17 )

创新与争鸣

	929	尹战海刘俏男贾渊博李小康黄国友徐峰
		腱骨界面力医学及其对腱骨界面损伤的临床诊疗价值
		腱骨界面是肌腱或韧带与骨骼相连接的部位。腱骨界面损伤是一类“软⁃硬”组织界面损伤，包括肩袖⁃骨界面损伤、交叉韧带⁃骨界面损伤，通常是在腱骨界面组织退变的基础上结合急、慢性损伤引起，会对患者的运动能力产生严重影响。近年来，随着生物力学、力生物学与运动医学交叉研究的不断深入，力学因素在腱骨界面损伤修复过程中的作用受到越来越多的关注，成为腱骨界面损伤修复的前沿研究热点。因此，笔者综合国内外相关研究，提出“腱骨界面力医学”这一概念，从生物力学、力生物学、力诊断学和力治疗学4个方面阐释腱骨界面的力学特性和力学刺激对腱骨界面生物学行为的影响，并从力学角度探讨腱骨界面损伤的诊疗方法，为腱骨界面损伤修复提供新的研究视角和思路。
		2024 Vol. 40 (10): 929-937 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 472KB] ( 46 )

综述

	938	李泽琴王茂源潘韵竹高峰杨佳明褚宏宇
		脊髓损伤后神经病理性疼痛的病理生理机制研究进展
		神经病理性疼痛（NP）是脊髓损伤后产生的一种常见并发症，其发生率为38%~70%。脊髓损伤后NP通常由于躯体感觉神经受损而表现为灼热、电击痛、刺痛、挤压痛等症状，对患者的生理和心理造成极大负面影响。脊髓损伤后，神经胶质细胞被激活并引发炎症级联反应，导致多种炎症介质的释放并改变神经元功能，从而增加神经元异常兴奋性，促进疼痛信号传递。此外，脊髓损伤可干扰神经递质及神经营养因子的释放、改变离子通道活性，从而破坏正常的疼痛调节机制，进一步增加疼痛感知。这些机制共同作用，导致脊髓损伤后NP的发生和持续。但目前NP的确切发病机制尚未完全阐明，使其治疗效果也存在不确定性，临床治疗困难。深入理解脊髓损伤后NP的潜在病理生理机制对其治疗具有重要意义。为此，笔者就脊髓损伤后NP的特征和病理生理机制的研究进展进行综述，为进一步研究和开发更有效的靶向治疗方法及管理策略提供参考。
		2024 Vol. 40 (10): 938-946 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 503KB] ( 30 )

	947	华鹏程马维虎
		细胞移植技术在脊髓损伤修复中应用的研究进展
		脊髓损伤是一种严重的中枢神经系统疾病，致残致死率高，且发病率呈逐年上升趋势。传统治疗方式包括手术治疗、药物治疗及康复治疗，但疗效均不理想，患者的功能恢复十分有限。近年来，细胞移植技术通过将外源性细胞移植到受损部位，发挥促进神经元再生和神经通路重建的作用，已成为一种充满前景的脊髓损伤治疗策略。但目前细胞移植技术在脊髓损伤修复应用中仍存在移植细胞类型繁多、移植后细胞存活率低和移植时机剂量不确定等问题。为此，笔者就细胞移植技术在脊髓损伤修复中应用的研究进展进行综述，以期为临床治疗提供参考。
		2024 Vol. 40 (10): 947-954 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 474KB] ( 13 )

	955	杨光明朱英国张洁元李兵仓
		泰瑟枪致人体损伤特点的研究进展
		泰瑟枪等非致命电击装置已在全球范围内被军警机构广泛使用。它主要通过放电作用影响骨骼肌而使人体暂时失能，同时还可通过放电、机械穿刺、灼烧和感染等直接或间接作用造成心脏、骨骼肌、血管、眼球、颅脑、骨骼等组织器官损伤与神经精神行为障碍。我国已引进泰瑟枪，但国内有关泰瑟枪致人体损伤的研究甚少，相关的系统性医学综述也未见报道。全面认识泰瑟枪致人体损伤特点对降低泰瑟枪致残率和致死率及损伤后的诊治具有重要意义。为此，笔者重点从泰瑟枪特点和致伤类型与损伤特点两个方面就泰瑟枪致人体损伤特点的研究进展进行综述，为泰瑟枪伤的诊治提供参考。
		2024 Vol. 40 (10): 955-960 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 461KB] ( 21 )

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