今年是深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,决胜全面建成小康社会,夺取社会主义伟大胜利而不懈奋斗的一年.从创伤研究和救治方面来说,要紧跟国家和社会快速发展的形势,采取积极措施,大幅度减少创伤事件的发生.为此,应努力做好如下工作: 1.全面建成网络化医疗体系,就像扶贫工作一样,需要准确定位,不能漏掉一处.有些边远地区尚未建成网络化医疗,要抓紧进行,真正做到全覆盖. 2.明确不同级别医疗机构的任务,由于各地区的经济、交通的发展水平存在差异,因此在确定各自的任务时可能有一定差别,但原则应当相同.
实践是创新的源泉,思考是创新的灵魂.人类的全部智慧无一不来源于实践,无一不需要在实践中检验.医学发展日新月异,作为一名医师,必须要聆听新时代的声音,把好新时代的脉搏,创新才能引领时代的潮流.临床医学是一门实践科学,医师是实践的主体.作为一名临床医师,临床实践永无止境、探索真理永无止境、科技创新永无止境.作为一名学科带头人,必须勇于实践、善于创新,不断追求真理、实践真理,抛弃旧的理念、纠正错误的理论与技术.要跟上时代的步伐,就必须勇于推进实践基础上的理论与技术创新.
重型颅脑创伤患者致残率和病死率高,一直是临床治疗的难题[1].为进一步提高救治效果,对重型颅脑创伤的救治模式和治疗理念也需要更新.通常神经外科专业医师对重型颅脑创伤后系统脏器功能监测和治疗方面的知识与经验不足,往往缺少对重症医学的整体观念,使得较多重型颅脑创伤患者死于其他系统并发症,导致重型颅脑创伤患者虽然度过了颅内高压等继发性脑损伤期,但病死率无明显下降.而重症医学医师对神经外科专科知识、颅脑创伤及其继发性脑损害病理生理机制、解剖基础、病理生理改变的外科因素了解相对欠缺,在维持系统脏器功能稳定的基础上,患者死于继发性脑损害加重或神经系统并发症.
颅内压监测应用于临床已有50多年,尽管缺乏Ⅰ级证据,但国内外的创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)诊治指南都将颅内压监测作为常规监测手段之一给予推荐.随着近年来颅内压监测的普及,有关颅内压监测的方式与种类、颅内压监测对TBI患者预后的影响已有越来越多的最新证据.笔者就颅内压监测在TBI治疗中的地位与重要性进行归纳总结,希望能得到广大同行的重视,使TBI患者的救治更加规范.
目的 探讨添加谷氨酰胺的肠内营养对急性期重型创伤性脑损伤(sTBI)患者消化道并发症、肠黏膜屏障功能、炎症反应及预后的影响. 方法 采用前瞻性随机对照研究分析2016年1月-2017年6月收治的107例sTBI患者临床资料.按随机数字表法分为对照组(未添加谷氨酰胺肠内营养组,53例)和试验组(添加谷氨酰胺肠内营养组,54例).记录患者一般资料.比较两组治疗后消化道并发症.酶学分光光度计法测定肠黏膜屏障功能指标血清二胺氧化酶(DAO)、血清肠型脂肪酸结合蛋白(I-FABP)和D-乳酸血清浓度;双抗体夹心酶联免疫吸附测定法(ELISA)试剂盒检测炎症反应指标C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)血清浓度.比较两组格拉斯哥昏迷评分(GCS)、急性生理与慢性健康评估Ⅱ(APACHEⅡ)评分和住院时间. 结果 两组在性别、年龄、致伤原因、体重指数、GCS、APACHEⅡ评分、伤型和受伤至手术时间等方面,差异无统计学意义(P＞0.05).治疗后14d,试验组应激性溃疡、胃潴留、腹泻的发生率明显低于对照组(P＜0.05).治疗后14 d内,与对照组比较,试验组治疗后7,14 d血清DAO、D-乳酸和I-FABP,CRP、TNF-α和IL-6表达均明显降低(P＜0.05).试验组治疗后14 d GCS[(9.3±0.7)分]和APACHEⅡ评分[(15.3±1.1)分]较对照组[分别为(8.2±0.7)分、(17.7±1.2)分]改善(P＜0.05),住院时间[(19.1±2.2)d]短于对照组[(25.3±2.4)d](P＜0.01). 结论 对于急性期sTBI患者,添加谷氨酰胺的肠内营养能有效降低消化道并发症发生率,改善肠黏膜屏障功能,抑制炎症反应,进而改善患者病情及预后.
目的 探讨硬通道微创穿刺对创伤性急性硬膜下血肿并脑疝开颅前减压的治疗效果. 方法 采用回顾性病例对照研究分析2004年1月-2016年10月收治的303例创伤性急性硬脑膜下血肿并脑疝患者临床资料,其中男206例,女97例;年龄12 ～77岁[(43.6±20.1)岁];格拉斯哥昏迷评分(GCS)3 ～5分187例,6～8分116例.按手术方式分为研究组(199例)和对照组(104例).研究组采用一次性颅内血肿清除套装针穿刺抽吸+引流血肿后,再行大骨瓣开颅、硬脑膜下血肿清除的方法.对照组采用传统大骨瓣开颅、硬脑膜下血肿清除.比较两组获减压时间、术后清醒时间、住院时间及术后颅内感染等.采用格拉斯哥预后评分(GOS)评估预后. 结果 获减压时间:研究组10～15 min[(12.5±1.7)min],对照组50～75 min[(133.0±7.9)min](P＜0.05).术后清醒时间:术后≤3 d清醒研究组62例,对照组18例;术后4～7d清醒研究组76例,对照组22例;术后8～ 15 d清醒研究组26例,对照组29例;术后＞15 d清醒研究组10例,对照组12例;术后不能清醒(含死亡)研究组25例,对照组23例(P＜0.05).住院时间:研究组为(19.5±1.1)d,对照组为(22.8 ±2.8)d (P ＜0.05).研究组无一例颅内感染,对照组发生1例(P＞0.05).根据GOS结果,研究组恢复良好133例,中残、重残41例,植物生存7例,死亡18例;对照组恢复良好34例,中残、重残47例,植物生存9例,死亡14例(P＜0.05). 结论 硬通道微创穿刺血肿清除术在创伤性急性硬膜下血肿并脑疝开颅前可快速减轻血肿对脑的压迫,降低致残率,具有较高的临床应用价值.
目的 探讨弥散张量成像(DTI)在中、重型弥漫性轴索损伤(DAI)患者预后评估中的应用价值. 方法 采用前瞻性队列研究分析2013年6月-2015年12月收治的35例中、重型DAI患者(研究组)临床资料,其中男21例,女14例;年龄(55.1±11.6)岁.格拉斯哥昏迷评分(GCS)为(8.2±2.9)分.中型DAI20例,重型DAI 15例.另外选取15例健康人作为对照组.利用DTI技术检测患者胼胝体压部、丘脑、脑干部位感兴趣区各向异性(FA)值.采用格拉斯哥预后评分(GOS)评定患者伤后6个月预后.比较研究组入院时与对照组各感兴趣区FA值差异及不同损伤程度患者入院与伤后6个月时FA值差异,分析入院时各感兴趣区FA值与DAI患者预后的关系. 结果 研究组胼胝体压部、丘脑、脑干部位FA值均低于对照组(P＜0.05);重型DAI患者胼胝体压部、丘脑、脑干部位FA值分别低于中型DAI患者(P ＜0.05);DAI患者伤后6个月胼胝体压部、丘脑、脑干部位FA值分别低于该部位入院时FA值(P ＜0.05);DAI患者入院时胼胝体压部、丘脑、脑干部位FA值与伤后6个月GOS呈正相关(P＜0.05). 结论 中、重型DAI患者胼胝体压部、丘脑及脑干部位FA值越低,其损伤程度越重,预后越差.DTI可以作为DAI患者判断预后的手段之一.
目的 探讨急性创伤性脑损伤(TBI)患者血清Tau蛋白的动态变化及其与认知功能障碍的相关性. 方法 采用回顾性病例对照研究分析2014年10月-2016年6月收治的95例急性TBI患者(TBI组)的临床资料,其中男61例,女34例;年龄16 ～65岁[(40.7±13.6)岁].格拉斯哥昏迷评分(GCS) 3～8分9例,9～12分11例,13～15分75例.正常对照组为30例健康体检者.分别于TBI后1,3,5,7,14d检测患者血清Tau蛋白含量的动态变化.TBI后6个月采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估患者认知功能障碍,同时比较各时相点血清Tau蛋白含量与患者TBI后6个月MoCA评分的相关性. 结果 TBI组患者血清Tau蛋白含量在TBI后各时相点均显著高于对照组(P均＜0.05).TBI组患者伤后6个月发生认知功能障碍39例(41％),主要表现为视空间与执行功能、延迟记忆、语言能力、抽象能力、注意力和计算力障碍,与无认知功能障碍患者差异有统计学意义(P均＜0.05).认知功能障碍患者的血清Tau蛋白含量在TBI后各时相点均显著高于无认知功能障碍患者(P均＜0.05).TBI后1,3,5d血清Tau蛋白含量与TBI后6个月认知功能障碍呈正相关(P＜0.05). 结论 TBI后患者血清Tau蛋白含量显著升高,且其早期变化与认知功能障碍密切相关.TBI后早期血清Tau蛋白变化对患者认知功能障碍预后具有预测价值.
目的 探讨早期腹膜外骨盆填塞联合暂时性腹主动脉阻断治疗血流动力学不稳定骨盆骨折的临床疗效. 方法 采用回顾性病例系列研究分析2006年12月-2013年12月治疗的14例骨盆骨折大出血患者临床资料,其中男9例,女5例;年龄18 ～ 63岁,平均38.2岁.根据Tile分型:B1型2例,B2.2型2例,C1.1型1例,C1.2型2例,C1.3型2例,C2型3例,C3型2例.开放性骨盆骨折4例,闭合性骨盆骨折10例.14例患者均伴有低血容量性休克,且均实施腹膜外骨盆填塞联合暂时性腹主动脉阻断术.记录手术时间、住ICU时间、住院时间、输血量、收缩压和心率及死亡与生存患者相关指标;观察患者术后感染、切口愈合情况. 结果 手术时间50～70 min,平均61 min.住ICU时间为(10.9±9.8)d,住院时间为(23.1±14.9)d.术前输血(17.7±2.2)U,术后24 h输血(8.4±1.8)U(P＜0.05).收缩压由术前(63.6±2.1) mmHg升至术后(90.9±1.1)mmHg.心率由术前(106.0±5.9)次/min降至术后(94.0±6.2)次/min(P＜0.05).本组10例获随访8～24个月,平均11.5个月.死亡4例(29％),其中3例死于多脏器功能衰竭,1例死于重度颅脑损伤.死亡与生存患者在术后血压、心率及受伤至手术时间方面的差异有统计学意义(P＜0.05).均未发生感染并发症,切口愈合良好. 结论 对于血流动力学不稳定骨盆骨折,腹膜外骨盆填塞联合暂时性腹主动脉阻断具有操作时间短、效果确切等优点,能有效控制骨盆骨折出血,明显改善患者的血运情况.
目的 比较经皮加压钢板(PCCP)与空心加压螺钉治疗老年无移位性股骨颈骨折的疗效. 方法 采用回顾性病例对照研究分析2011年8月-2015年9月收治的46例老年无移位性股骨颈骨折患者临床资料,其中男14例,女12例;年龄60 ～ 85岁[(76.9±12.1)岁].骨折Garden分型:Ⅰ型12例,Ⅱ型34例.根据手术方法将患者分为PCCP组(23例,采用PCCP行股骨颈骨折内固定术)和空心螺钉组(23例,采用3枚空心加压螺钉行股骨颈骨折内固定术).比较两组手术时间、术中出血量、术后血红蛋白下降度、术后部分及完全负重时间、术后住院时间、骨折愈合时间、髋关节Harris评分及术后并发症. 结果 46例患者术后均获随访,PCCP组为12～60个月[(34.6±15.3)个月],空心螺钉组为12～ 60个月[(32.9±17.3)个月](P＞0.05).两组手术时间、术中出血量、术后血红蛋白下降度、完全负重时间、术后住院时间及骨折愈合时间等差异无统计学意义(P均＞0.05).PCCP组术后部分负重时间早于空心螺钉组(P＜0.05).术后3个月,PCCP组Harris评分优于空心螺钉组(P＜0.05),但至末次随访,两组Harris评分差异无统计学意义(P＞0.05).PCCP组术后并发症发生率为9％,与空心螺钉组(13％)比较差异无统计学意义(P＞0.05). 结论 对于老年无移位性股骨颈骨折,采用PCCP或空心螺钉治疗均可获得满意的临床疗效,但前者具有术后部分负重时间更早、功能恢复更快等优点.
目的 确定并测量骶髂贯穿螺钉置钉通道(TSIP),为手术操作提供解剖学依据及参考. 方法 按随机数字表法选取90例成年国人正常骨盆CT扫描数据,其中男45例,女45例;年龄21 ～82岁,平均53.88岁.将数据导入Mimics 16.0软件,重建骨盆三维图像,在矢状面描记骶骨、髋骨轮廓线,以最大内切圆法确定经第一骶椎(S1)、第二骶椎(S2)椎体贯穿螺钉固定的安全置钉通道位置及大小.测量置钉通道半径、长度,入钉点至髂前上棘、髂后上棘距离及与解剖面的夹角. 结果 多数人(男78％,女76％)具备经S1置钉通道,所有受测骨盆均具备S2置钉通道.男女组内左右侧各指标差异无统计学意义(P＞0.05).TSIP半径:男S1[(5.52±1.91) mm]、男S2[(5.35 ± 1.05) mm]、女S1[(5.49±1.34) mm]差异无统计学意义(P＞0.05)且均＞女S2[(4.79±1.40)mm] (P＜ 0.05).TSIP长度:男S1[(158.25±9.84) mm]＞男S2[(138.94±9.75)mm] (P ＜0.05),女S1[(154.91±9.40) mm]＞女S2[(141.01±8.60) mm] (P ＜0.05).入钉点位于髂骨外板,距髂前上棘、髂后上棘分别为:经S1,男分别为(96.49±6.91) mm、(68.22±6.35)mm;女分别为(100.48 ± 8.15)mm、(61.57 ±6.84)mm;经S2,男分别为(114.43±8.77)mm、(49.62±8.54) mm,女分别为(114.75±10.19)mm、(44.52 ± 8.36) mm.当骨盆S1无TSIP时,较具备S1TSIP者,其S2TSIP半径更大[男(6.22±1.27)mm∶(5.10±0.84)mm,女(6.11±1.84) mm∶(4.37 ±0.92)mm] (P ＜0.05).S1、S2贯穿螺钉通道矢状面夹角接近90°,与冠状面夹角接近0°.结论 在解剖上,多数国人可以经S1或S2贯穿固定双侧骶髂关节.Mimics软件有助于确定置钉通道,可为髋髂贯穿螺钉固定技术的应用提供参考.
目的 评价山羊创伤模型培训对提高基层军医战场关键急救技术的价值. 方法 选择45只健康成年山羊采用氯胺酮麻醉.填塞山羊口腔和鼻腔制作山羊窒息模型,刺破山羊胸腔制作气胸模型,剪开山羊肢体大动脉制作大出血模型,培训83名基层军医气管切开、胸腔闭式引流和大动脉缝合三项技术.比较培训前、培训后(培训刚结束时)和培训1年后基层军医完成上述三项技术水平的差异;比较培训前后基层军医军龄、文化程度对考核成绩的影响;调查基层军医对山羊创伤模型的认可度. 结果 83名基层军医培训前独立完成气管切开、胸腔闭式引流、大动脉缝合三项技术成功率分别为39％、33％、25％;培训后分别为94％、86％、64％;培训结束1年后分别为74％、62％、43％.与培训前相比,培训后三项技术水平均明显提高(P均＜0.01);与培训后相比,培训结束1年后三项技术水平下降明显(P均＜0.01).军龄对培训前手术成功率有影响(P＜0.05),对培训后成绩无影响(P＞0.05).文化程度对培训前(P＜0.01)和培训后(P＜0.05)手术成功率均有显著性影响.横断面调查结果显示,面对多种教学方式,80％的基层军医首选动物模型教学方式. 结论 山羊创伤模型制作简便,利用此模型,基层军医易掌握创伤急救关键技术,值得推广.
目的 探讨小鼠创伤性脑损伤(TBI)后急性期碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)对血脑屏障中周细胞的作用. 方法 选取90只C57BL/6小鼠,按随机数字表法分为假手术组(只开骨窗不损伤)、TBI组和给药组(TBI+ bFGF组),每组30只.采用皮质打击法建立中度TBI模型.造模24 h后采用Garcia神经学评分评价神经功能变化.腹腔注射伊文思蓝行血脑屏障通透性检测.分离大脑皮层,用Western blot法检测周细胞血小板衍生长因子受体-β(PDGFR-β)、氨肽酶N(CD13)、结蛋白、神经胶质细胞2型硫酸软骨素糖蛋白(NG2)及内参甘油三磷酸脱氢酶(GAPDH)的变化.HE染色观察组织形态学变化,免疫荧光染色法检测PDGFR-β、CD13、细胞表面糖蛋白MUC18(CD146)的变化. 结果 TBI组Garcia神经学评分较假手术组明显下降(P＜0.01),TBI+ bFGF组神经学评分较TBI组明显增加(P＜0.05).TBI组通透性较假手术组明显增加(P＜0.01),TBI+bFGF组较TBI组通透性明显减少(P＜0.01).Western blot结果显示TBI组PDGFR-β、CD13、结蛋白、NG2表达较假手术组明显下降(P均＜0.05),TBI+ bFGF组PDGFR-β、CD13、结蛋白、NG2表达较TBI组明显上升(P均＜0.05).HE染色结果显示,与假手术组和TBI+bFGF组比较,TBI组脑组织破坏严重,受压损伤深度变深,可见出血灶,血管结构消失.免疫荧光染色结果显示,TBI组PDGFR-β、CD13、CD146表达较假手术组明显下降(P均＜0.01),TBI+bFGF组PDGFR-β、CD13、CD146表达较TBI组明显上升(P均＜0.05). 结论 小鼠TBI后bFGF可以保护周细胞的相关蛋白,减少周细胞死亡,从而保护血脑屏障,减轻大脑皮层的损伤程度.
目的 探讨异种骨复合壳聚糖/去甲万古霉素缓释材料治疗家兔感染性骨缺损的效果. 方法 通过静电纺丝技术制得异种骨/壳聚糖/去甲万古霉素复合材料.用耐甲氧西林金黄色葡萄球菌制造感染性骨缺损家兔模型,根据感染程度Norden评分＞3分为建模成功.按随机数字表法分为对照组和实验组,每组各8只.对照组:仅在病灶处行单纯清创处理;实验组:病灶处彻底清创后植入复合壳聚糖/去甲万古霉素的异种骨骨粒.术后观察家兔一般情况、骨缺损修复情况、X线表现、HE染色组织学检查和细菌学检查结果. 结果 实验动物造模后1个月X线片显示明显骨质破坏、死骨形成、骨膜反应及软组织肿胀影,Norden评分为(3.84 ±0.52)分.治疗后2个月实验组大体观察一般情况好,窦道已愈合;对照组一般情况差,窦道红肿、流脓,2只实验期间死于败血症.胫骨大体观察病理评分实验组为(0.41 ±0.08)分,对照组为(3.27±0.26)分(P＜0.05).骨缺损修复情况:实验组骨缺损基本得到修复,骨缺损最长径为(0.11 ±0.02)cm,对照组为(0.48 ±0.06) cm(P＜0.05).X线片表现:实验组未见明显骨髓炎征象,骨缺损修复良好,Norden评分为(1.32±0.23)分;对照组可见明显骨膜反应及软组织肿胀影,大量骨质破坏及死骨形成,Norden评分为(5.2l±0.48)分(P＜0.05).组织学观察:HE染色示实验组可见大量成骨细胞、骨小梁形成、纤维增生,未见明显感染征象,组织学评分为(0.61±0.10)分;对照组可见炎性细胞浸润、坏死组织及死骨形成,组织学评分为(4.21±0.41)分(P＜0.05).细菌学检查:细菌培养阴性率实验组为33％,对照组为100％(P＜0.05). 结论 通过静电纺丝技术制备的异种骨复合壳聚糖/去甲万古霉素缓释材料治疗家兔感染性骨缺损具有良好的感染清除和骨缺损修复能力.
膝关节置换是很常见的骨关节手术.在美国每年有约70万人接受膝关节置换术,且每年逐步攀升7.9％,到2030年增加673％[1-3],预计达每年350万例.膝关节置换术可改善患者功能,提高患者生活质量[4-5].但传统的住院关节置换术花费高、住院时间长、可引起多种并发症,手术造成的慢性疼痛,影响手术效果和患者功能恢复.因此,欧美国家开始尝试门诊关节置换术.门诊关节置换手术发展的前提是近十年来欧美国家兴起的关节置换围术期系统管理和术后快速康复外科(ERAS) [4-7].门诊关节置换手术2012-2015年增加了47％.2016年,门诊关节置换量占总数的15％,2026年将占51％,门诊膝关节置换将增加457％.门诊关节置换术涉及一套系统工程的建立,包括组建围术期团队,建立临床治疗途径及各种治疗方案,如感染和深部静脉血栓的预防、术后镇痛的控制等.笔者就门诊膝关节置换术围术期管理相关问题进行探讨.
随着社会的发展,人们活动和出行方式转变,因交通事故、意外跌倒和运动娱乐等原因导致的创伤性脑损伤(TBI)越来越常见,TBI已成为全球重要的公共卫生问题.了解TBI的流行分布、致伤原因和变化趋势对TBI的预防和康复至关重要.目前我国TBI的流行病学研究主要是基于医院数据,缺少全国性、高质量的脑外伤调查或监测数据,导致对TBI的认识还不够全面.笔者检索并分析近十年来国内外发表的TBI相关流行病学研究,就TBI的定义、分类、致伤原因、流行病学特点、对健康影响等多个方面进行综述,以期为今后大样本的调查或长期随访研究提供参考,为有效预防和预后康复提供依据.
骨筋膜室综合征切开术后早期的处理主要是对缺血再灌注损伤导致的一系列代谢紊乱的治疗,包括低钾血症、代谢性酸中毒、横纹肌溶解及肌红蛋白尿等.由于存在出血风险,无证据支持切开术后需常规抗凝治疗.持续负压引流有助于减轻缺血再灌注导致的组织损伤,并改善组织血供.高压氧也有助于预防损伤后组织缺血及坏死.近年来,以“系鞋带技术”为代表的关闭切口的方法广泛应用于临床,并衍生出相关的商业制品,有效地降低了切口并发症发生率.笔者就近年来在骨筋膜室切开术后管理相关领域的研究进展进行综述,为临床提高该领域救治水平提供参考.
颅内多发散在金属异物比较少见,处理困难.如何尽快清除颅内所有异物,最大限度减少脑组织及颌面部损伤,是神经外科医师和相关专科医师面临的巨大挑战[1-2].颅内金属异物通常从眼眶、耳或颌面部穿通至颅内造成多发性损伤[3-5].以往常规开颅手术创伤大,不能I期同时取出多枚颅内不同部位异物,手术风险大,术后并发症多,病死率高,预后欠佳[2,6].其治疗方法仍存在争议.笔者救治颅内多发金属异物患者1例,运用立体定向精准定位技术,一次处理颅内多发异物.现就处理方法及注意事项如下.
2017年《中华创伤杂志》共发表论文229篇,栏目主要有院士论坛、述评、专家论坛、论著、综述、病例讨论、个案报告、讲座等.主要内容包括颅脑损伤、骨与关节损伤、肩肘损伤、脊柱脊髓损伤、足踝损伤、创伤后骨感染、创面修复、多发伤、创伤护理、基础研究等.2017年全年刊文的亮点是脊柱脊髓损伤专题,连续刊登8期,内容涉及上颈椎损伤、下颈椎损伤、胸腰椎损伤等,并获得重庆市出版专项资金资助.设立创伤护理新栏目,突出创伤护理在创伤救治中的价值.也报道了创伤救治方面的理论创新.现就重点刊文内容进行综述.
