炸弹爆炸产生的冲击波可造成不同程度的创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI),在平时恐怖袭击的情况下,冲击波引起的TBI(blast-induced TBI,bTBI)相当常见.尽管bTBI有其独特的病理过程,但轻度时,常和创伤后脑震荡综合征(post-concussive syndrome,PCS)的征象相重叠.bTBI似可加重创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD).轻度bTBI患者长期损害可能主要是心理障碍所致.PCS、PTSD和慢性疼痛是此类患者的临床三联征[1]. 伊拉克和阿富汗战争结束后,复员的美国士兵回国一段时间会出现头疼、失眠、记忆力减退、忧郁、寡言、食欲不振等症状,严重者可部分丧失工作和生活能力.经多科医师会诊,确定为战时bTBI.因此,美军自2007年以来,共拨出约8亿美元研究TBI后遗症及相关的心理健康问题[2].
除了原发性损伤外,继发性颅内压增高、缺血缺氧及继发性损伤对创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)的预后有决定性作用.及时发现并评估继发性脑损伤的严重程度,不仅可以准确判断预后,还能及时根据病情变化调整治疗方案,最大限度改善预后.实时监测是一种微创技术,目前主要包括颅内压监测、脑氧分压监测、脑血流监测、微透析技术等.实时多参数监测技术因其床旁、动态、连续的监测特点,逐渐显露出传统无创监测手段所不可比拟的优势,对神经重症监护室(neurological intensive care unit,NICU)中病情评估和治疗方案制订起着越来越重要的作用[1-2].在欧美发达国家,这些技术已广泛应用于临床患者,成为NICU中不可缺少的组成部分.而在我国,除了颅内压监测在一部分规模较大的NICU得到开展以外,其他的监测技术还有待推广.笔者对实时多参数监测技术在NICU中的应用进行阐述.
做局部麻醉下肢体的手术临床上并不少见,但过去多集中用于范围十分小并浅表的手术.对于较大和位置较深的手术,由于出血及麻醉效果的因素,临床上并不使用.肢体手术尤其是手部手术,止血带十分常用.如果使用局部麻醉下又不上止血带能进行较为深部组织的手术,则手术和术后的整个医疗过程会大大简化,并且在术中对于诸如肌腱修复、神经松解等手术还可以直视证实效果后才完结手术,优点非原来手术可比.近年来,完全清醒的无血止血带局部麻醉(wide awake local anesthesia no tourniquet,WALANT)这一可能影响很多肢体手术的方法,在国外迅速发展普及[1-7].笔者在2年前开始做这类手术,由原来的止血带下手术转化成局部麻醉非止血带无血手术.现介绍其应用的可能范围和推广价值.
目的 研究亚低温对重型创伤性脑损伤(severe traumatic brain injury,sTBI)患者凝血功能的影响,探讨血栓弹力图(thrombelastogram,TEG)监测的临床意义. 方法 采用随机数学表法将75例sTBI患者分为亚低温组(37例)和对照组(38例).亚低温组于伤后24 h内接受亚低温治疗.亚低温组及对照组均按照sTBI诊疗规范接受常规治疗.分别测量两组患者不同时相点凝血反应时间(clot reaction time,R)、凝血形成时间(clot formation time,K)、凝血形成速率(clotting rate,仅)、血凝块最大强度(maximal amplitude,MA)及MA值后30 min血凝块溶解分数(percent fibrinolysis at 30 minutes after MA,LY30)值,同时监测两组患者颅内压以及生命体征、血气及血电解质等,并根据格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale,GOS)判断预后. 结果 两组患者在入院时R、K、α、MA及LY30值差异均无统计学意义(P＞0.05),亚低温治疗后1,2,3,7d,两组患者凝血指标差异均有统计学意义(P＜0.05).与对照组比较,亚低温组颅内压明显降低(P＜0.01),无严重并发症,死亡率低,预后改善明显. 结论 亚低温治疗能改善sTBI后高凝状态,不会增加sTBI患者出现纤溶亢进的风险,并且能有效降低颅内压,具有肯定的脑保护作用.
目的 探讨改良大骨瓣开颅减压术(modified decompression craniotomy,MDC)治疗创伤后急性弥漫性脑肿胀(post-traumatic acute diffuse brain swelling,PADBS)的作用. 方法 回顾性分析48例临床资料,31例采取标准大骨瓣开颅减压术(standard large trauma decompression craniotomy,SDC),17例采取MDC.分析两组临床资料、颅腔代偿容积、术后并发症发生率及6个月后格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale,GOS). 结果 MDC所获得的颅腔容积代偿增加值约占颅腔容积的8.2％.两组术后并发症包括再出血、颅内感染、切口疝、癫痫、切口脑脊液漏和脑积水,组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05).术后6个月GOS评分:预后良好(4～5分)SDC组为13例(42％),MDC组为13例(76％);预后不良(2～3分)SDC组为13例(42％),MDC组为3例(18％);SDC组死亡5例(16％),MDC组死亡1例(6％).MDC组预后优于SDC组(Z=2.318,P＜0.05). 结论 对PADBS患者采用MDC,可提高患者治疗效果,改善预后.
目的 探讨亚低温对创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)海马齿状回颗粒下区神经干细胞(neural stem cells,NSCs)增殖和分化的影响及潜在机制. 方法 SD大鼠按随机数字表法分为假手术组(只暴露硬脑膜,不接受液压冲击)、亚低温组(假手术组大鼠给予亚低温治疗)、TBI组[采用液压冲击仪(2.4 atm)建立SD大鼠单侧重型TBI模型]和TBI+亚低温组(TBI后即刻给予72 h亚低温治疗),每组8只大鼠.TBI模型制备后连续7d行BrdU腹腔注射,1次/d.TBI后第7天断头取损伤侧海马匀浆或40 g/L多聚甲醛灌流取材切片,采用免疫组织化学法检测海马齿状回颗粒下区BrdU和双皮质素的表达,选用连续5张切片进行阳性细胞计数.采用Western blot 检测海马沉默信息调节因子(silent information regulator 1,Sirt1)蛋白的表达量. 结果 与假手术组比较,TBI组伤后7d海马齿状回颗粒下区Brdu和双皮质素标记细胞数显著增加(P均＜0.01),而TBI+亚低温组较TBI组BrdU、双皮质素的表达增加[(257.4±34.3)∶(196.4±23.8)]、[(346.4±42.2)∶(245.7±33.2)](P＜0.01).同时亚低温可逆转TBI诱导的海马Sirt1过表达[(0.62±0.08)∶(1.18±0.11)](P＜0.01). 结论 亚低温治疗可促进TBI后海马齿状回颗粒下区NSCs的增殖和神经元分化,其机制可能与抑制海马Sirt1蛋白过表达有关.
钙化性慢性硬膜下血肿(calcified chronicsubdural hematoma,CCSH)临床罕见[1],约占慢性硬膜下血肿的0.3％～2.7％,其临床表现、影像学特点、治疗方法等均与一般的慢性硬膜下血肿不同[2-3].后者的治疗多以钻孔引流术为主,而前者对钻孔引流术的疗效较差,容易复发,其手术时机及方式均有别于常规的慢性硬膜下血肿.笔者回顾性分析2009年1月-2013年5月天坛医院神经外科收治的5例钙化性慢性硬膜下血肿患者临床资料并复习文献,分析CCSH的特点并探讨最佳治疗方案.
