中国是世界上老龄人口最多的国家.中国面临老龄化带来的挑战前所未有,老年骨折即为其中之一.老年人骨密度明显降低,多有骨质疏松.骨质疏松导致脆性骨折和其他部位骨折,髋部骨折最为常见.老年骨折患者并发症发生率和病死率高,治疗难度大.结合本刊2020年老年骨创伤的全年专题主线,笔者着重对老年骨折的特点、治疗等问题进行简要分析,以引起大家对老年骨折患者的关注. 

基于国家卫生健康委刚刚发布的“关于加强体表慢性难愈合创面(溃疡)诊疗管理工作的通知”精神以及同时发布的有关“医疗机构创面修复科基本标准”和“创面修复科临床医师,护士基本技能要求”两个指导性文件,结合前期我们探索建立创面修复学科体系的具体实践,笔者就如何高质量高水平建设具有中国特色的创面修复科进行解读,并提出相关建议,供读者参考.

随着我国人口老龄化程度不断加剧,老龄化疾病特别是老年骨创伤成为临床面临的重要问题.但是对于老年骨创伤的治疗还需要观念方面的转变.笔者从积极选择手术治疗、充分协同的术前准备、术中微创复位与坚强固定原则及术后康复锻炼四个方面探讨老年骨创伤的治疗理念,并针对老年人跌倒的预防及膝关节骨性关节炎防治等常见问题提出指导建议.树立老年骨创伤防治并重的新理念,需要广大医护人员、患者家庭及全社会的共同努力.

骨质疏松会导致骨量减少、骨强度下降及骨微结构损害,从而增加骨折风险,是困扰老年人健康的常见病.由于骨质疏松骨中成骨细胞的活性下降,破骨细胞活跃,间充质干细胞骨向分化的能力严重受损,导致骨质疏松性骨折后骨愈合速度缓慢,因此骨质疏松性骨折后骨缺损修复是临床面临的一大难题.目前,通过改进植入材料的理化特性和生理活性,原位增强成骨活性或抑制破骨活性来提高骨质疏松性骨折骨缺损修复的效果.笔者主要对骨质疏松性骨折骨缺损修复材料的研究现状、骨缺损的治疗进行阐述,以期对研发用于骨质疏松性骨折骨缺损的修复材料提供参考.

骨质疏松性骨折致残致死率高,是临床治疗的难点.双膦酸盐是临床上最常用于预防和治疗骨质疏松症的药物,能抑制破骨细胞骨吸收作用,抑制骨改建,维持骨量.近年来基础及临床研究未表明双膦酸盐影响骨折愈合的证据,因此对于确诊骨质疏松性骨折术后患者,应当重视应用双膦酸盐药物,以减少再骨折风险.笔者对骨质疏松性骨折后应用双膦酸盐干预的相关研究进行总结,提出应在骨质疏松性骨折术后使用双膦酸盐进行干预.

破伤风分为新生儿破伤风和非新生儿破伤风.我国已于2012年消除了新生儿破伤风,但非新生儿破伤风仍是一个严重的公共卫生问题.非新生儿破伤风重症患者若无医疗干预,病死率接近100％.即使经过积极的综合治疗,全球范围内非新生儿破伤风病死率仍为30％～50％,是一种极为严重的潜在致死性疾病.为规范我国非新生儿破伤风诊疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全,特制定本规范.本规范包括非新生儿破伤风的病原学、流行病学、发病机制、临床表现及实验室检查、诊断、鉴别诊断、分级、治疗等方面内容.

目的 探讨伤椎植骨与不植骨结合椎弓根钉棒系统辅助药物治疗老年腰椎压缩性骨折的临床疗效.方法 采用回顾性病例对照研究分析2015年10月-2018年10月华中科技大学同济医学院附属协和医院收治的48例老年腰椎压缩性骨折患者临床资料,其中男34例,女14例;年龄60～78岁[(62.8±2.5)岁].损伤节段:L137例,L2 7例,L3 2例,L42例.植骨组20例,其中男15例,女5例;年龄60～78岁[(63.7±2.1)岁].非植骨组28例,其中男19例,女9例;年龄60～75岁[(62.4±2.9)岁].植骨组术前Frankel分级D级15例,E级5例;非植骨组术前Frankel分级D级18例,E级10例.两组患者均行椎弓根钉棒系统固定+辅助抗骨质疏松药物治疗,其中植骨组行伤椎植骨,非植骨组伤椎不植骨.比较两组术中出血量、单节段钉棒置入时间、术前及术后1年随访时的视觉模拟评分(VAS)、术后3个月及术后1年骨折愈合情况;分别测量并比较术前、术后1d及术后1年椎体高度压缩率及术后1年椎体高度丢失率.评估术前、术后的脊髓损伤Frankel分级等级.比较伤口愈合情况、下肢静脉血栓形成、肺部感染及压疮等情况.结果 48例患者均获随访,其中植骨组随访时间12～25个月[(16.2±3.4)个月],非植骨组15～24个月[(17.5±5.4)个月](P＞0.05).植骨组和非植骨组术中出血量分别为(240±70) ml和(210±65) ml(P ＞0.05).植骨组单节段钉棒置入时间为(38.5±9.6) min,较非植骨组(30.5±5.4) min延长(P＜0.05).植骨组术前和术后1年的VAS分别为(7.5±1.8)分和(1.5±0.7)分,非植骨组分别为(7.8±1.4)分和(2.9±1.2)分,两组术后1年的VAS比较差异有统计学意义(P＜0.05).植骨组术后3个月和1年的骨折愈合率分别为85％ (17/20)和95％ (19/20),非植骨组分别为64％ (18/28)和86％ (24/28) (P ＞0.05).两组患者术前及术后椎体高度压缩率差异无统计学意义(P＞0.05).植骨组术后1年的伤椎椎体高度丢失率为3％(2％,4％),非植骨组为6％(5％,8％)(P＜0.05).两组患者术后Frankel分级均为E级.随访期间,患者均未并发下肢深静脉血栓、压疮或肺部感染等,其中植骨组术后1年骨折不愈合1例,非植骨组4例(P＞0.05).结论 伤椎植骨结合椎弓根钉棒系统辅助药物治疗老年腰椎压缩性骨折,与伤椎不植骨治疗相比,虽增加了置钉时间,但可有效恢复并维持伤椎的椎体高度,减轻术后疼痛,并可能提高骨折愈合率,疗效更好.

目的 对比分析后路微创重建钢板与3D导航下经皮骶髂关节螺钉内固定治疗老年骨质疏松性骨盆后环骨折的临床疗效.方法 采用回顾性病例对照研究分析2014年1月-2018年6月解放军中部战区总医院收治的75例老年骨盆后环骨折患者临床资料,其中男32例,女43例;年龄60 ～83岁,平均67.7岁.钢板组24例,采用后路微创重建钢板内固定治疗;导航组51例,采用3D导航下经皮骶髂关节螺钉内固定治疗.比较两组手术时间、术中出血量、X线暴露时间及术后并发症发生率,同时比较两组术后视觉模拟评分(VAS),术后应用Matta放射学标准评估骨折复位质量,末次随访时采用Majeed功能评分评定骨盆功能.结果 患者均获随访6～24个月,平均13.5个月.钢板组手术时间、术中出血量及X线暴露时间分别为(126.1±20.6) min、(251.6±50.8)ml、(15.7 ±4.4)s,导航组分别为(49.7±17.5)min、(22.8±5.1)ml、(112.8±8.8)s(P均＜0.05).术后并发症发生率钢板组(4％)与导航组(4％)比较差异无统计学意义(P＞0.05).术后3d、1周、1个月导航组VAS[(3.3±0.7)分、(3.2±0.7)分、(2.4±0.6)分]明显优于钢板组[(7.2±0.7)分、(6.2±0.8)分、(4.5±0.7)分](P均＜0.05),而术后3个月、1年,两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05).术后Matta放射学标准评估:钢板组优14例,良8例,可2例,优良率为92％;导航组优25例,良17例,可9例,优良率为82％ (P ＞0.05).末次随访时Majeed功能评分:钢板组优15例,良8例,可1例,优良率为96％;导航组优35例,良13例,可3例,优良率为94％ (P ＞0.05).结论 对于老年骨质疏松性骨盆后环骨折,3D导航下经皮骶髂关节螺钉内固定治疗较后路微创重建钢板内固定具有手术时间短、术中出血量少、X线暴露时间短、术后疼痛减轻等优势,更值得在临床中推广应用.

目的 探讨老年骨质疏松性踝关节骨折切开复位内固定的疗效.方法 采用回顾性病例系列研究分析2012年6月-2018年6月海军军医大学长海医院收治的26例老年骨质疏松性踝关节骨折患者临床资料,其中男10例,女16例;年龄60～93岁,平均69.72岁.致伤原因均为扭伤.内踝骨折3例,外踝骨折4例,双踝骨折6例,三踝骨折13例.根据Lauge-Hansen分型:旋后外旋型5例,旋后内收型4例,旋前外旋型16例,旋前外展型1例.患者均行切开复位内固定术,外踝及后踝骨折以钢板固定,粉碎性后踝骨折采用钢板辅以空心钉固定,粉碎性内踝骨折辅以钢板进行有效支撑,配合术后早期功能康复训练和抗骨质疏松治疗.记录手术时间、术中出血量.观察骨折复位情况、伤口愈合情况.术前及末次随访时采用美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分标准和视觉模拟评分(VAS)评估治疗效果和患者主观满意度.观察并发症情况.结果 患者均获随访12 ～48个月,平均23.6个月.手术时间为30～95 min,平均70 min;术中出血量为10～150 ml,平均70 ml.患者术后骨折复位均满意.1例出现伤口脂肪液化,其余伤口均Ⅰ期愈合.末次随访时AOFAS踝-后足评分为(31.9±11.4)分,较术前(84.4±10.8)分显著提高(P＜0.01),其中优5例,良17例,中3例,差1例,优良率为85％.末次随访时VAS为(9.23±0.28)分,较术前的(1.85±0.73)分显著降低(P＜0.01).5例出现不同程度踝关节僵硬,经康复治疗功能恢复;2例内踝骨折功能康复过程中出现骨块移位,不影响功能.无伤口感染、皮肤坏死等并发症.结论 对于老年骨质疏松性踝关节骨折,切开复位内固定可减轻疼痛、促进功能恢复.

目的 探讨大坪骨科老年手术风险评分系统(DORSSSP)对老年髋部骨折患者实施分层救治的临床意义.方法 采用回顾性病例对照研究分析2014年1月一2018年1月苏州大学附属第二医院收治的440例老年髋部骨折患者临床资料,其中男130例,女310例;年龄60～98岁[(79.3±6.3)岁].依据患者病情,采用DORSSSP进行术前风险预测评估,根据评分将患者分为低风险组(A组,208例)、中风险组(B组,157例)、高风险术后未转入外科ICU(SICU)组(C组,23例)、高风险术后转入SICU组(D组,52例).对各组并发症、病死率预测值与实际值进行比较.结果 (1)A、B、C、D组DORSSSP预测并发症例数分别为52例、60例、14例、31例,各组实际并发症例数分别为45例、55例、13例、16例,A、B、C组预测值与实际值比较差异无统计学意义(P＞0.05),D组预测值与实际值比较差异有统计学意义(P＜0.01);D组术后并发症发生率低于C组(P＜0.05).(2)A、B、C、D组DORSSSP预测死亡发生例数分别为0例、3例、2例、4例,各组实际死亡例数分别为0例、1例、2例、1例,A、B、C组预测值与实际值比较差异无统计学意义(P＞0.05),D组预测值与实际值比较差异有统计学意义(P＜0.05);D组术后病死率低于C组,但差异无统计学意义(P＞0.05).结论 DORSSSP评分能较好预测老年髋部骨折患者术后并发症发生率和病死率,根据DORSSSP评分实施分层救治,将重症患者术后转入SICU治疗,能显著降低重症患者术后并发症发生率.

目的 探讨美国麻醉医师协会(ASA)分级对老年髋部骨折患者预后的预测作用.方法 采用回顾性病例对照研究分析2012年1月-2015年12月解放军总医院第七医学中心收治的814例老年髋部骨折患者临床资料,其中男272例,女542例;年龄60～99岁[(80.0±8.0)岁].按照ASA分级将患者分为四组:Ⅰ级23例(2.8％),Ⅱ级380例(46.7％),Ⅲ级389 (47.8％),Ⅳ级22(2.7％).分别比较四组患者性别、年龄、合并症、骨折类型、麻醉方式、手术方式、住院时间、并发症发生率及术后30 d及1年病死率.对术后1年死亡进行单因素分析和多因素Logistic回归分析,得出术后1年死亡的独立危险因素.结果 四组患者性别、骨折类型、手术方式差异均无统计学意义(P＞0.05).随着ASA分级的提高,患者年龄逐渐增高,选择神经阻滞麻醉比率增高,住院时间延长(P均＜0.01).Ⅳ级患者并发症发生率最高为59％(13/22),依次为Ⅲ级31.4％(122/389)、Ⅱ级17.6％(67/380)、Ⅰ级4％ (1/23)(P均＜0.01).Ⅳ级患者术后30 d、1年病死率分别为32％ (7/22)、64％ (14/22),Ⅲ级患者分别为4.6％(18/389)、17.0％ (66/389),Ⅱ级患者分别为3.4％(13/380)、12.1％(46/380),Ⅰ级患者分别为0、4％(1/23)(P均＜0.01).单因素分析显示,男性、高龄、冠心病、肺部感染、慢性阻塞性肺部疾病、肾功能不全、ASA分级、麻醉方式和住院时间与术后1年内死亡相关(P ＜0.05或0.01).多因素Logistic回归分析表明,127例(15.6％)术后1年内死亡,年龄(OR=1.037,95％ CI 1.007～1.068)、ASA分级(Ⅱ级OR=1.851,95％CI1.238～14.386;Ⅲ级OR =2.092,95％CI1.266～16.482;Ⅳ级OR=15.368,95％ CI1.626～145.283)、住院时间(OR=1.038,95％ CI 1.015～1.061)与髋部骨折患者术后1年死亡显著相关.结论 老年髋部骨折患者预后差,ASA分级与并发症发生率、术后30 d病死率、术后1年病死率密切相关.高龄、ASA分级Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级、住院时间长是髋部骨折预后不良的独立危险因素.ASA分级能够作为不良预后的评估工具,及早对高危人群进行干预.

髋部骨折是老年人群的常见骨折类型.髋部骨折后往往出现肺部感染、压疮、深静脉血栓或肺栓塞等并发症,直接或间接危及患者生命.髋部骨折的主要治疗措施为手术治疗,包括关节置换和内固定等.手术时机对术后病死率的影响是诸多学者的关注点,然而目前研究结论各异,并给临床实践带来一定的困惑.笔者从手术时机的定义、手术时机对术后病死率影响及流程改进等方面进行综述,从而更好地指导临床实践,并为临床研究提供新思路.

骨折愈合是由成骨细胞、破骨细胞的等多种细胞和分子参与的复杂生理过程.典型骨折愈合分为炎症反应、软骨痂形成、硬骨痂形成和骨重建四个阶段.破骨细胞在硬骨痂形成和骨重建过程中起主导作用.阿仑膦酸盐可抑制破骨细胞活性,抑制骨质疏松症患者骨质丢失,但也可能抑制骨折愈合,因此骨质疏松性骨折发生后能否使用阿仑膦酸盐存在一定争议.近年研究表明,骨质疏松性骨折发生后使用阿仑膦酸盐并不影响患者骨折愈合,还可降低患者发生二次骨折的风险,提高患者治疗预后.笔者就阿仑膦酸盐作用机制及其全身和局部使用对骨质疏松性骨折愈合的影响做综述,为临床选择治疗药物提供参考.

目的 探讨氨甲环酸结合引流管夹闭减少Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折围术期失血的安全性及有效性.方法 采用前瞻性病例对照研究分析2018年3月-2019年1月西安交通大学医学院附属红会医院收治的87例Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折患者临床资料,其中男53例,女34例;年龄24～69岁[(39.1±2.7)岁].患者均接受胫骨平台切开复位内固定术.按照随机数字表法将其分为静脉组(27例)、关节腔组(30例)和对照组(30例),静脉组在松止血带前5～10 min给予总量1g氨甲环酸静脉滴注,关节腔组在关闭切口前关节腔灌注1g氨甲环酸,对照组给予等量生理盐水.三组术后引流管临时夹闭4h.记录并比较各组基线资料[性别、年龄、体重指数、是否吸烟、美国麻醉医师协会(ASA)分级、D-二聚体、血红蛋白(Hb)及红细胞压积]、手术肢体侧别、止血带使用时间、术后24h和72 h Hb、术后24hD-二聚体水平、术后24h引流量、隐形失血量、总引流量、总失血量、异体输血例数、术后并发症(肺栓塞、伤口红肿渗出及皮下瘀斑),以及术前、术后72 h和出院前有无下肢深静脉血栓(DVT).结果 三组基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05).三组手术肢体侧别、止血带使用时间、异体输血例数比较差异均无统计学意义(P＞0.05).术后24hHb静脉组为(112.7±11.8)g/L,关节腔组为(107.7±16.1)g/L,对照组为(100.0±10.4) g/L;术后24h D-二聚体静脉组为(5.5±2.9) mg/L,关节腔组为(5.9±2.5)mg/L,对照组为(7.5±3.6) mg/L;术后24h引流量静脉组为(62.8±20.5) ml,关节腔组为(60.2±17.4)ml,对照组为(81.2±21.1)ml;隐性失血量静脉组为(577.1±212.1)ml,关节腔组为(634.2±139.8)ml,对照组为(750.3±124.1)ml;总失血量静脉组为(950.1±170.5)ml,关节腔组(1 005.4±179.8)ml,对照组为(1 148.8±129.1)ml;术后伤口红肿渗出发生率静脉组1例(4％),关节腔组0例,对照组5例(17％).以上指标三组间比较差异均有统计学意义(P ＜0.05或0.01),但静脉组与关节腔组比较差异均无统计学意义(P＞0.05).三组术后72 h Hb、总引流量、异体输血例数、下肢DVT发生率和术后伤口皮肤瘀斑发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05).术后均无肺栓塞发生.结论 氨甲环酸结合引流管夹闭在Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者围术期应用安全有效.无论是静脉滴注或关节腔局部应用均能有效降低术后24h引流量、隐性失血量及总失血量,且不增加术后DVT发生风险.同时,氨甲环酸能减少术后伤口红肿渗出.

颈内动脉虹吸段假性动脉瘤较少见,仅发生于少部分颅底骨折患者.由于颅底骨折所致颈内动脉虹吸段的动脉壁或其分支破裂,形成少量出血,易被忽视,血肿吸收后,血肿包膜形成假性动脉瘤瘤壁.假性动脉瘤缺乏真性动脉瘤壁结构,可在短时间内突然增大,乃至破裂出血,并且多数是大出血,后果严重.其发病隐匿、易漏诊误诊.及时发现并通过支架将病变的血管隔绝于血流之外,借助支架修复血管是治疗的一种手段.笔者采用Willis支架隔绝受损破裂的颈内动脉壁或者其分支根部颈内动脉17例,探讨Willis支架治疗创伤性颈内动脉虹吸段假性动脉瘤的安全性和有效性.

临床有较多方法诊断肋软骨骨折,但受多种因素影响,大多医技辅助检查对肋软骨骨折的诊断有一定局限性.如肋软骨为透明软骨,常规X线片不显示.超声实时方便,但受分辨率及操作者经验影响,容易漏诊.MRI虽对软骨有较好的效果,也因受检查时间长及磁场环境的影响,其应用受到限制.常规CT轴位图像受肋软骨解剖位置影响,容易发生计数错误.多层螺旋CT为容积扫描,可进行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容积再现(VRT)等多种不同三维后处理技术对获得图像进行多角度观察,能完整清晰显示肋软骨骨折部位、形态及数目.笔者对35例胸部外伤患者影像学资料通过多种螺旋CT重建方式,明确有无肋软骨骨折及骨折类型,为临床提供可靠的诊断及治疗依据.

为了使创伤患者能得到及时有效救治、降低致死及致残率,国家卫生健康委员会出台文件强力推动创伤急救中心建设,实现创伤患者的院内集中救治.院前急救作为现代急救医疗系统中的首要环节,对创伤患者成功救治尤为重要.为了实现创伤患者院前院内密切配合、高效对接、急诊关口前移,提高创伤患者救治成功率,南昌急救中心提出院前急救与创伤急救中心一体化救治模式,并研发“院前院内协同救治信息平台”.笔者探讨该信息平台在院前急救与创伤急救中心一体化救治模式中的应用,实现创伤患者院前与院内信息共享、院前远程会诊及院前院内无缝隙对接,为构建快速、高效、全覆盖的创伤救治医疗救治体系提供基础.

目的 探讨阿加曲班对大鼠脊髓损伤的修复作用.方法 选取54只雌性Wistar大鼠,使用脊髓损伤打击器制备大鼠脊髓挫伤模型.按随机数字表法分为假手术组(仅咬除T10椎板)、脊髓损伤组和脊髓损伤+阿加曲班组(阿加曲班组),每组18只.分别在造模前及伤后7,14,21,28,35,42d利用BBB评分和斜板试验对大鼠后肢运动功能进行评估;伤后42 d检测各组大鼠后肢感觉诱发电位(SEP)和运动诱发电位(MEP),运用HE染色观察损伤区域脊髓组织形态学变化并比较空洞大小.结果 伤后7d,阿加曲班组BBB评分[(3.7±0.5)分]及斜板试验[(28.0±2.6)°]较脊髓损伤组[(3.3±0.5)分、(24.3±1.9)°]有明显改善(P＜0.05).伤后42d,阿加曲班组BBB评分[(13.0±0.8)分]及斜板试验[(50.7±2.7)°]达到峰值,且明显优于脊髓损伤组[(9.7±1.3)分、(40.5±2.7)°](P＜0.05);而阿加曲班组伤后BBB评分及斜板试验均低于假手术组[(21.0±0.0)分、(60.0±0.0)°](P＜0.05).伤后42d,阿加曲班组SEP潜伏期[(25.0±0.9)ms]较脊髓损伤组[(31.5±1.9)ms]明显缩短,波幅[(2.1±0.1)μV]较脊髓损伤组[(0.5±0.1)μV]明显升高(P均＜0.05);而潜伏期和波幅较假手术组[(19.5±1.0)ms、(2.8±0.1)μV]延长或降低(P均＜0.05).阿加曲班组MEP潜伏期[(11.5±1.0)ms]较脊髓损伤组[(17.5±1.1)ms]明显缩短,波幅[(4.8±0.8)μV]较脊髓损伤组[(2.8±0.7)μV]明显升高(P均＜0.05);而潜伏期和波幅较假手术组[(7.5±1.0)ms、(7.5±1.0)μV]延长或降低(P均＜0.05).HE染色结果显示,阿加曲班组损伤中心区域空洞面积[(0.35±0.04) mm2]较脊髓损伤组[(0.71±0.05) mm2]明显减小(P＜0.05).结论 阿加曲班可修复大鼠脊髓损伤组织,抑制脊髓空洞形成,促进其后肢感觉和运动功能恢复.

2019年《中华创伤杂志》共刊出论文186篇.全年重点专题主线是脊柱脊髓损伤,内容涉及脊柱创伤的基础研究、临床治疗和康复,共刊出专题论文54篇.主要栏目包括院士论坛、共识与指南、创伤中心建设、新中国成立70周年专题、脊柱脊髓损伤、创伤后骨感染、创伤护理、基础研究等.笔者介绍重点刊发内容,帮助读者加深对《中华创伤杂志》刊文内容和学术导向的理解.

《中华创伤杂志》是中华医学会主办的，国内唯一能全面、系统地反映我国创伤医学成果和发展动向的高级医学专业学术期刊。本刊较充分地反映了我国创伤医学领域临床救治和基础研究所取得的重要进展和重大成就，对从事创伤医学的临床工作者和科研人员提高自身业务素质和技术水平有重要的参考价值。本刊欢迎下列文稿：创伤临床和基础研究成果，创伤诊断与救治经验；对临床具体实践提出有权威性评论和指导的专家论坛和述评；国内外创伤救治和研究的新理论、新进展方面的综述、简介等；创伤救治的新技术、新方法；与创伤有关的病理（例）讨论、病例报告、专题笔谈、讲座、学术争鸣、读者来信、消息报道等。