摘要： 在腹部外科临床实践中,经常需要应用负压封闭引流(VSD)技术,但缺乏相关应用规范或指南.为及时反映当今腹部外科应用VSD技术的新理念和循证医学进展、优化腹部外科中VSD技术的应用策略、规范医疗行为,中国医师协会创伤外科医师分会在2017年7月组织全国28名专家综合相关文献,遵循科学性、实用性和先进性的原则,制订了临床"负压封闭引流技术腹部应用指南".该指南针对腹部外科中VSD技术应用最为重要的11个问题提出了基于循证医学证据的建议.
不稳定骶骨骨折的内固定方式目前主要包括后方张力带钉板固定、骶髂螺钉固定、髂腰固定和三角固定.以上内固定的目的都是为了矫正骨盆环和腰骶关节的畸形,并重建其稳定性,但不正确的选择会增加内固定松动或断裂的风险.而如何根据不同的骨折类型选择合适的内固定方式,目前并没有明确的指南可供参照.为此,笔者就如何合理选择内固定方式、如何把握置钉技巧,以及内固定相关并发症等问题进行探讨,为不稳定骶骨骨折的治疗提供参考.
摘要： 目的 探讨前路人工椎体重建内固定在后路手术治疗胸腰椎骨折失败后的应用效果.方法 采用回顾性病例系列研究分析2014年1月-2017年6月浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治的14例胸腰椎骨折后路手术失败患者的临床资料,其中男8例,女6例;年龄29～69岁[(43.6±11.9)岁].损伤节段:T11 1例,T122例,L15例,L24例,L32例.骨折AO分型:A2型4例,A3型6例,B1型2例,B2型2例.胸腰椎损伤分类及严重程度评分(TLICS)4～8分[(5.3±1.1)分].骨折不愈合6例,骨折不愈合伴内固定松动或切割3例,骨折不愈合合并断钉3例,神经功能障碍2例.翻修方案:术前存在内固定松动、断裂或置钉过长者,首先拆除内固定,然后Ⅰ期行前路翻修术.内固定完整者,仅行前路翻修.记录手术时间、术中出血量、术中及术后并发症、手术前后疼痛视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)及后凸角度变化等.患者均获随访12～54个月[(25.9±13.0)个月].前路手术时间为100～180 min[(137.9±23.6)min].术中出血量为280 -750 ml[(452.9±145.4)ml].患者均未出现脊髓损伤、脑脊液漏、大血管损伤、腹腔脏器损伤、切口感染出血等术中或术后并发症.VAS由术前(6.1±0.9)分降低至术后3个月时的(1.9±0.7)分、末次随访时的(1.4±0.5)分.ODI由术前30.4±7.1提高至术后3个月的7.9±6.4、末次随访时的8.1±4.3.后凸畸形由术前(-20.1±6.5)°降低至术后3个月时的(5.6±6.4)°、末次随访时的(5.4±6.8)°.与术前比较,术后3个月和末次随访VAS、DOI评分和后凸畸形均得到明显改善(P<0.01).结论 对于后路手术失败的胸腰椎骨折患者,前路人工椎体重建内固定术可明显改善患者腰背部疼痛、功能状态和后凸畸形,临床疗效良好,是一种理想的治疗选择.
目的 对比后路经椎弓根椎体截骨术(PSO)与后路单侧截骨部分椎体切除固定矫形术(PUVCR)治疗陈旧性胸腰段骨折合并后凸畸形的临床疗效.方法 采用回顾性病例对照研究分析2010年1月-2016年1月河北医科大学第三医院收治的51例陈旧性胸腰段骨折合并后凸畸形患者临床资料,其中男29例,女22例;年龄46～69岁,平均54.9岁.损伤节段:T11 11例,Tl210例,L1 17例,L213例.22例采用传统PSO治疗(PS0组),29例采用PUVCR治疗(TOVCR组）.比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后2周及1年Cobb角改善程度、术后1年视觉模拟评分(VAS)及日本骨科学会(JOA)评分.观察术中及术后并发症发生情况.结果 患者均获随访3～18个月,平均13.5个月.与PSO组比较,PUVCR组住院时间、术后2周Cobb角及术后1年JOA评分差异均无统计学意义[(13.8±1.1)d:(14.1±1.2)d、(8.3±1.5)°:(9.1±2.0).、(26.2±1.2)分:(25.5±1.5>分](P>0.05).PUVCR组手术时间、术中出血量、术后1年Cobb角、术后1年VAS与PSO组比较,差异均有统计学意义[(184.9±22.9)min:(219.9±17.1)min、(911.5±70.2)ml:(1136.1±92.0)ml、(10.0±1.6）°:(12.7±1.9).、(2.3±0.5)分:(2.9±0.7)分](P<0.01).两组术中及术后均未发生严重并发症.结论 对于陈旧性胸腰段骨折合并后凸畸形,PS0与PUVCR均能有效改善患者后凸畸形及减轻患者功能障碍,但PUVCR在缩短手术时间、减少术中出血量、改善后凸畸形及降低脊髓神经损伤发生率方面更有优势.
目的 探讨强直性脊柱炎(AS)后凸畸形合并颈椎骨折的不同术式及治疗效果.方法 采用回顾性病例系列研究分析2007年4月-2017年10月河南省人民医院收治的19例AS后凸畸形合并颈椎骨折患者临床资料,其中男18例,女1例;年龄28～73岁,平均38.6岁.17例伴脊髓功能障碍,美国脊髓损伤协会(ASIA)分级A级4例,B级5例,C级5例,D级3例.根据脊髓损伤程度及骨折移位情况选择复位固定或矫形固定手术治疗:14例脊髓损伤严重(ASIA A～C级）的患者采用复位固定手术治疗,其中6例单纯前路手术;2例单纯后路手术;5例前后路联合手术;另外1例先行Halo架固定,2个月后行前后路联合手术.5例ASIA分级D级或E级患者采用矫形固定手术治疗,先行手法矫正后凸并安装Halo架,然后行手术固定融合,其中1例单纯后路固定,4例采用前后路联合固定融合手术.采用视觉模拟评分(VAS)评价患者颈部疼痛缓解情况;观察神经功能改善情况、矫形固定效果、骨折愈合时间及术后并发症情况.结果 1例患者因肺部感染及呼吸功能衰竭于术后11 d死亡.余患者均获随访1～10年,平均27.3个月.全部患者颈部疼痛症状明显好转,术后3d VAS[(2.9±0.9)分]较术前[(8.2±1.0)分]明显降低(P<0.05).12例神经功能较术前明显改善(P<0.05).矫形固定患者术后颌眉角6°～18°,平均11.8°,恢复平视功能.骨折愈合时间为3～8个月,平均3.9个月.4例并发脑脊液漏,3例并发肺部感染,无切口感染及脊髓损伤加重等并发症.结论 对于AS后凸畸形合并颈椎骨折患者,若不伴严重脊髓损伤,先行手法矫正后凸并安装Halo架,然后行固定融合手术,可有效矫正脊柱畸形,改善生活质量;若脊髓损伤严重,应避免Ⅰ期矫正畸形,尽可能复位骨折及长节段融合固定,有利于神经功能恢复.
目的 探讨后路钉棒单椎节内间定治疗前弓分离移位型寰椎骨折的临床效果.方法 采用冋顾性病例系列研究分析2010年1月-2016年3月河南省人民医院收治的13例前弓分离移位型寰椎骨折患者的临床资料,其中男8例,女5例;年龄28～62岁[(40.0±9.2)岁].Frankel分级:C级1例,D级12例.患者均行后路寰椎钉棒系统内聚复位术治疗.记录手术时间、术中出血量,观察骨折愈合情况,比较术前和末次随访时颈椎日本骨科学会(JOA)评分、视觉模拟评分(VAS)、Frankel分级及颈椎活动度,观察术中及术后并发症情况.结果 患者均获随访29～68个月[(48.2±14.5)个月].手术时间50～75min[(59.5±6.5)min].术中出血量55～80ml[(62.5±8.3)ml].术后骨折线均获良好复位,术后6个月患者获骨性愈合.JOA评分由术前的(7.9±1.3)分提高至末次随访时的(15.4±0.7)分(p<0.05).VAS由术前的(6.2±0.9)分下降至末次随访时的(1.9±1.0)分(P<0.05).Frankel分级均为E级.末次随访时颈部屈伸70°～91°[(80.7±7.0)°],左右旋转131°～157°[(142.9±9.1)°];左右侧屈78°～89°[(83.8±3.2)°],颈椎活动范围基本接近正常水平.1例切口感染,5例枕颈部僵硬并活动受限,均经对症治疗痊愈或明显好转.未出现内固定松动、断裂等并发症.结论 后路钉棒单椎节内固定治疗前弓分离移位型寰椎骨折,手术时间短,术中出血量少,手术并发症少,可获得良好复位,寰枢关节运动功能和颈椎屈伸功能均得到保留.
椎体增强术是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)最常用的微创手术方式,其有效性及安全性已得到广泛认可.但椎体增强术的手术并发症也不少,其中最常见的是骨水泥渗漏,可导致神经根和脊髓损伤,增加邻椎继发骨折风险,引起肺栓塞等严重并发症.笔者就椎体增强术治疗0VCF骨水泥渗漏的诊断、分型、危害、影响因素及预防措施等作一综述,为临床工作中骨水泥渗漏的防治提供参考.
脊髓损伤常见的致伤机制包括高空坠落、交通事故及体育运动等,发生率呈逐年上升趋势.脊髓损伤可造成患者暂时或永久性神经功能障碍,不仅给个人造成极大的生理和心理打击,也给其家庭和社会带来沉重负担.脊髓损伤按病程进展可分为急性期、亚急性期及慢性期,而脊髓损伤后的功能恢复很大程度上取决于急性期的有效干预,因此,寻找有效的急性脊髓损伤的治疗策略已成为全球共同关注的重大课题.近年来随着基础、临床研究的不断深入,有关急性期脊髓损伤的治疗取得较大进展.笔者检索并总结近五年来有关急性期脊髓损伤手术治疗、激素治疗、物理治疗、生物治疗、生物工程支架及新药治疗的最新进展,并探讨人工智能在脊髓损伤中的应用,为本领域的研究提供参考,为急性脊髓损伤的有效治疗提供依据.
目的 探讨骨外固定轴向载荷分担比测试在Taylor空间支架治疗胫腓骨骨折中的作用.方法 采用回顾性病例对照研究分析2015年3月-2017年6月天津医院收治的36例开放性胫腓骨骨折患者临床资料,其中男22例,女14例;年龄21～71岁[(46.1±14.2)岁].患者均于伤后1周内接受胫腓骨骨折Taylor空间支架外固定术.18例术后行轴向载荷分担比测试(试验组例未行测试(对照组).患者术后定期门诊复査,试验组行轴向载荷分担比测试,当测试值<5%时给予拆除Taylor空间支架;对照组应用传统外固定拆除方法拆除Taylor空间支架.比较两组Taylor空间支架治疗时间、治疗总费用和拆除Taylor空间支架再骨折及针道感染等并发症发生率.结果 患者均获随访3～14个月,平均8.6个月.与对照组相比,试验组治疗时间、治疗总费用明显低于对照组[治疗时间:(36.17±11.44)周:(44.50±9.16)周;治疗总费用:(9.37±0.79)万元:(12.01±1.06)万元](P均<0.05).试验组术后出现再骨折0例,针道感染2例,并发症发生率为11%;对照组出现再骨折2例,针道感染3例,并发症发生率为28%(P>0.05).结论 在Taylor空间支架治疗胫腓骨骨折术后,规律应用轴向载荷分担比测试技术能够安全及时地指导Taylor空间支架拆除,与传统拆除方法相比,能够减少患者治疗时间和费用,效果安全可靠.
隧道式肋骨骨折内固定具有创伤小、恢复快的优点,但该术式操作空间受一定限制,术中锁定板塑形难度大.基于此,笔者对于复杂肋骨骨折患者,术前采用3D打印制备肋骨模型,据此模型精确塑形内固定材料并选择螺钉型号,省去术中锁定板塑形步骤及钉孔测深等步骤.术后患者胸廓形态恢复良好,无明显并发症.3D打印技术可用于解决隧道式肋骨骨折内固定术中内固定物塑形的问题,简化手术操作,具有可行性.
目的 探讨810nm弱激光对小鼠脊髓损伤(SCI)后神经元轴突再生的作用及其相关机制.方法 体内实验:选取20只Balb/c小鼠,通过钳夹伤方法,建立标准化小鼠SCI模型,按照随机数字表法分为SCI组及SCI后810nm弱激光照射组(弱激光组),每组10只.弱激光组采用选定参数的弱激光(连续波波长810nm,功率密度2mW/cm2,光斑面积4.5cm2,照射时间50min,获得能量密度6000J/cm2)连续照射损伤区,14d后免疫荧光染色观察SCI组及弱激光组损伤区M1型巨噬细胞标志物诱导型一氧化氮合酶(iNOS)、M2型巨噬细胞标志物精氨酸酶1(Arg-1)及巨噬细胞普遍标志物F4/80的表达情况.体外实验:选取20只Balb/c小鼠,体外获取并培养小鼠原代骨髓源性巨噬细胞,而后使用脂多糖(LPS)和γ干扰素(INF-γ)诱导为M1型巨噬细胞.按照随机数字表法将巨噬细胞培养板分为M1型巨噬细胞组(M1组)和弱激光照射组(M1 +弱激光组),每组细胞数目相同.M1组不做处理,M1 +弱激光组采用体外标准化810 nm弱激光-巨噬细胞照射模型进行照射.照射24h后RT-qPCR和ELISA法检测两组白细胞介素1受体拮抗剂(IL-1RA)、白细胞介素10(IL-10)的表达情况.照射48 h后Western blot分析两组iNOS、Arg-l、分化抗原簇206(CD206)、蛋白激酶B(AKT)、磷酸化蛋白激酶B(P-AKT)、环磷腺苷效应元件结合蛋白(CREB)和磷酸化环磷腺苷效应元件结合蛋白(P-CREB)的表达.照射48h后,分别使用两组巨噬细胞条件培养基培养背根神经节神经元(DRG),培养48h后测量DRG轴突生长的长度.结果 体内实验中,相较于SCI组,弱激光组损伤区F4/80+ iNOS+的荧光强度显著下降(1.00±0.08:0.06±0.04)(P<0.05);F4/80+ Arg-l+的荧光强度显著上升(1.00±0.07:2.15±0.12)(P<0.01).在体外实验中,与M1组相比,M1+弱激光组中M1型巨噬细胞标志物iNOS的表达降低(1.00±0.11 :0.08±0.01)(P<0.01);M2型巨噬细胞标志物Arg-l(1.00±0.14:2.44±0.16)、CD206的表达升高(1.00±0.12:1.83±0.05)(P均<0.01).此外,相较于M1组,M1 +弱激光组的IL-1RA的表达升高[(RT-qPCR:1.00±0:2.27±0.22)(P<0.01)(ELISA:1435.58±100.48 :2006.12±123.91)(P<0.05)];相较于M1组,M1+弱激光组IL-10的表达也出现上升[(RT-qPCR:1.00±0.00:3.45±0.56)(P<0.05)(ELISA:137.13±4.20:188.29±8.49)(P<0.01)];相较于M1组,M1 +弱激光组巨噬细胞极化通路蛋白均出现升高[AKT为1.07±0.12:1.74±0.04,p-AKT为1.00±0.12:1.64±0.15,p-CREB为1.00±0.10:2.12±0.18)(P<0.05或0.01).相较于M1组,M1+弱激光组条件培养基DRG轴突生长更长(567.66±63.59:1068.95±130.14)(P<0.05).结论 小鼠SCI后利用810 nm弱激光照射可促进神经元轴突再生,其机制可能与弱激光通过AKT/CREB通路调控巨噬细胞极化表型有关.
目前对于胫骨后外侧平台骨折的治疗始终没有统一标准.手术入路分为非截骨和截骨入路两种.非截骨入路包括膝关节后外侧、前外侧、外侧、后内侧以及后正中入路,各种入路均有其特点.后外侧入路最为直接,可直视下复位支撑钢板固定.前外侧入路可以自腓骨头上方和后外侧平台之间的间隙显露,但需要竹筏钢板向后放置以达最佳固定效果.外侧入路通过单一切口,深层分别自前外侧和后外侧间隙进入,可同时处理胫骨前外侧及后外侧平台骨折.后内侧入路解剖相对简单,但是对于后外侧平台粉碎骨折无法完全直视.后正中入路容易损伤腘动静脉和胫神经,目前应用较少.截骨入路包括腓骨头截骨、股骨外髁截骨及Gerdy结节截骨.腓骨头截骨可以获得显露视野,但截骨损伤相对较大.股骨外髁截骨及Gerdy结节截骨常结合膝关节前外侧入路联合使用.胫骨后外侧平台骨折的固定方式也有多种选择,除了达成共识的直接支撑钢板固定,边缘钢板同样提供了新的思路.而对于后外侧压缩骨折,腓骨支撑固定也具有一定的可行性.笔者对胫骨后外侧平台骨折的手术入路及内固定方式研究进展作一综述,以期为临床治疗提供思路.
骨科手术机器人精准治疗技术近三十年的发展,改变了传统的骨科治疗方式,受到世界各国的重视.骨科机器人导航手术是多学科交叉的结果,将计算机技术、工业自动化技术、智能化控制技术、电子信息技术、人体工程学与医学技术相互结合,为临床提供智能、微创、精准导航的手术技术,为患者提供高质量服务.纵观国内外骨科手术机器人的发展,随着软件设计及自动化技术的进步、机械臂精确性及灵活性的提高,相比于现有的各种手术导航技术,机器人可执行更为复杂的手术.笔者综述该领域的发展状况,简要介绍其发展史、导航原理及种类、临床应用及其不足之处,并展望未来的发展趋势,希望能为临床骨科手术机器人导航手术的研究提供参考.
