随着经济社会的快速发展、创伤急救体系的建立和完善,濒死状态的创伤患者数量将不断增加.这些患者有的可能已心搏骤停,有的循环呼吸状况极不稳定而濒临心血管功能衰竭(虽有生命体征;如瞳孔反射、自主呼吸、自主运动或脉搏可触及,但并发深度休克或呼吸功能衰竭),需要“先治疗再诊断”的特殊临床处理路径指导.

血流动力学不稳定型骨盆骨折多因高能量创伤所致,病死率高达43％ ～50％[1].全面快速评估、限制性液体复苏、外固定、骨盆填塞和血管造影栓塞已经广泛应用于临床并有效提高了生存率.但如何迅速有效地控制骨盆骨折大出血仍是临床治疗难点,同时在急救具体措施的运用以及时机、次序等方面仍存在较大争议[2].笔者重点就血流动力学不稳定骨盆骨折诊治中的相关问题做一探讨.

液体复苏自1832年首次运用于临床治疗以来,很快就被作为一个重要手段和有效措施用于创伤救治,特别是经过两次世界大战的大量实践后,其逐渐发展成为现代创伤救治理论中不可或缺的组成部分,拯救了无数创伤患者的生命.据报道,伤后24h内死亡的患者中有50％是因为出血所致[1],因此,创伤早期在尽快有效控制出血的同时,通过液体复苏减小创伤后失血性休克对患者机体造成的灾难性影响,是创伤救治的重要环节.但理想的创伤液体复苏措施仍然存在许多争议[2],怎样识别创伤性休克以适时启动液体复苏,什么是正确的液体复苏策略,如何确定液体复苏终点,目前依然缺乏统一的标准.笔者就以上这些热点问题进行探讨.

全球每年大约有1 000万患者因颅脑创伤而入院治疗[1].颅脑创伤的发生在发展中国家主要是由于机动车数量增加引起的交通伤所致.而发达国家由于安全辅助措施和交通法律法规的健全,交通意外的发生率不再明显增加,但是老年患者跌伤导致的脑挫裂伤逐渐增多.由于老年患者常伴其他疾病并有服用其他药物史,给诊治带来新困难.我国机动车保有量逐年上升,同时我国又将进入老龄化社会(2025年老龄人口将突破3亿),所以中国神经创伤医师面临的问题更为复杂并具挑战性.如何处理临床诊治问题,循证医学为我们提供了一个思路.

2002年,美国神经外科医师学会(AANS)/神经外科医师大会(CNS)联合制定了《成人急性寰椎骨折处理指南》[1].2012年,CNS基于2011年之前的英文文献对该指南进行了修订,并于2013年发布了该指南的修订版[2].然而,临床诊疗技术的发展日新月异,相关领域的临床研究成果推陈出新.为了给中国骨科医师提供关于寰椎骨折处理方面最新和最有效的信息,中国医师协会骨科医师分会脊柱创伤工作组组织相关专家耗时6个月编写了本指南.

目的 探讨中重型创伤性脑损伤(TBI)后脑积水(PTH)发生的危险因素. 方法 回顾性分析中重型TBI患者183例(中型103例,重型80例)的临床资料,其中男125例,女58例;年龄6 ～91岁,平均48.23岁.根据是否并发PTH,分为PTH组(34例)和无PTH组(149例).采用单因素和多因素Logistic回归分析两组性别、年龄、致伤原因、TBI伤情分型、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、中线移位、硬脑膜下积液、治疗方法、是否遗留颅骨缺损与PTH发生的相关性;同时进一步分析两组中颅骨缺损患者的骨瓣边界距离(上界及下界)与PTH发生的相关性. 结果 两组性别、年龄、致伤原因、脑室内出血等与PTH发生无相关性(P ＞0.05);TBI伤情分型、蛛网膜下腔出血、中线偏移程度、硬脑膜下积液、施行开颅手术治疗及遗留颅骨缺损等均与PTH的发生相关(P＜0.05).蛛网膜下腔出血(OR =6.169)、大脑半球间硬脑膜下积液(OR=31.743)、单侧颅骨缺损(OR=17.602)及双侧颅骨缺损(OR=30.567)与PTH的发生密切相关;单侧颅骨缺损患者的骨瓣下界与颧弓水平距离≤10 mm也与PTH发生密切相关(OR=5.500,P＜0.05).结论 蛛网膜下腔出血、大脑半球间硬脑膜下积液及颅骨缺损均是PTH发生的危险因素,其中单侧颅骨缺损患者骨瓣下界过低也是促进PTH发生的因素之一.

目的 探讨重型创伤性脑损伤(sTBI)患者行去骨瓣减压术(DC)后硬膜下积液(SE)的治疗措施及效果. 方法 回顾性分析2013年1月-2015年1月行DC后发生SE的56例sTBI患者资料.其中男38例,女18例;年龄12 ～76岁[(36.1±13.5)岁].致伤原因:交通伤42例,高处坠落伤7例,击伤4例,重物砸伤3例.发生减速性、加速性及挤压伤分别为45例、8例和3例.术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)均≤8分.行单侧DC 49例,双侧7例.SE位于DC同侧39例,对侧10例,双侧7例.所有患者依据SE量不同,分别给予加压包扎、穿刺引流、颅骨修补及积液腔-腹腔分流手术治疗.观察患者SE量,设定SE量≤15 rnl为治愈标准. 结果 12例SE量≤30 ml的患者经非手术治疗后,仅2例SE量增加需手术治疗;44例初始SE量＞30 ml及2例非手术治疗SE量增加＞30 ml的患者给予外科干预,反复利用穿刺引流及加压包扎方法治疗后5例仍复发,行积液腔-腹腔分流后积液控制.所有患者SE控制后均行颅骨修补术.术后复查示残余SE量均≤15 ml. 结论 对于DC后硬膜下积液患者,采取非手术治疗、穿刺引流及加压包扎、积液腔-腹腔分流、颅骨修补术的阶梯式治疗方案可有效控制SE的发生及发展.

去骨瓣减压术(decompressive cvaniectomy,DC)是治疗重型颅脑创伤难治性颅高压、脱水利尿等降颅压无效患者所采取挽救生命的最后手段和有效步骤^[1].术后往往根据意识、瞳孔变化,结合骨窗张力和CT表现,凭经验盲目降颅压治疗.但临床上颅内压往往呈不规则波动,颅内压高低的变化不仅取决于颅脑创伤的严重程度及患者自身的生理、病理变化,还有其他多种因素(呼吸、躁动、咳嗽、用力、体温等)的叠加影响^[2].

目的 评价暴露与埋藏克氏针内固定治疗儿童肱骨外髁骨折的疗效. 方法 参考Cochrane协作网制定的随机对照试验检索策略,计算机检索Cochrane Library、Medline、Embase、PubMed、中国生物医学文献数据库(CBM)、中文科技期刊数据库(VIP)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库中英文数据库,以及手工检索相关期刊、会议论文汇编中所有关于暴露与埋藏克氏针内固定治疗儿童肱骨外髁骨折的临床对照研究.按照非随机对照试验的方法学评价指标(MINORS)对纳入的文献进行质量评价,使用RevMan 5.3进行Meta分析的相关计算. 结果 共纳入4项研究,患者共501例,其中暴露克氏针150例,埋藏克氏针351例.暴露与埋藏克氏针内固定治疗儿童肱骨外髁骨折比较,术后总感染率(OR=1.10,95％ CI0.52 ～2.33,P＞0.05)、浅表感染率(OR=1.45,95％ CI0.66 ～3.18,P＞0.05)、再次手术率(OR=2.29,95％ CI0.51～10.25,P＞0.05)、骨折延迟愈合率(OR=1.57,95％ CI0.76～3.21,P＞0.05)、总并发症(OR=1.57,95％CI0.76 ～3.21,P＞0.05)差异无统计学意义,在拔出克氏针时间上(MD=-13.28,95％CI-16.42 ～-10.14,P＜0.01)差异有统计学意义. 结论 暴露克氏针较埋藏克氏针内固定治疗儿童肱骨外髁骨折,有缩短克氏针固定时间、减少后期拔克氏针局部麻醉及费用的优势,值得在临床上推广.

目的 探讨关节镜下爱惜邦不可吸收缝线锚钉固定法治疗前交叉韧带(ACL)胫骨止点撕脱骨折的手术疗效. 方法 回顾性分析2013年7月-2014年6月ACL胫骨止点撕脱骨折患者20例,男12例,女8例;年龄18～41岁,平均25.3岁.Meyers-McKeever分型为Ⅱ型或Ⅲ型骨折.Lachman试验和前抽屉试验均为阳性.所有患者均在伤后3周内手术,均在关节镜下使用爱惜邦不可吸收缝线联合锚钉复位固定ACL胫骨止点.随访复查X线片,采用Lysholm评分和国际膝关节文献委员会(IKDC)评分对膝关节功能进行评价. 结果 手术时间45 ～ 70 min,平均50 min.出血量5～15 ml,平均10 ml.随访12 ～ 24个月,平均16.3个月.所有患者术后复查X线片提示ACL胫骨止点撕脱骨折均复位及愈合良好.术后Lachman试验和前抽屉试验均为阴性,膝关节功能恢复良好.术前Lysholm评分为42 ～61分[(51.1±6.2)分],末次随访时为89～96分[(93.5±2.3)分](P＜0.05);术前IKDC评分为46～68分[(55.2±7.0)分],末次随访时为84 ～96分[(91.0±3.9)分](P＜0.05). 结论 关节镜下爱惜邦不可吸收缝线锚钉固定法治疗ACL胫骨止点撕脱骨折,其操作简单,创伤小,固定可靠,功能恢复良好,临床疗效满意.

目的 观察富血小板血浆(PRP)治疗膝骨关节炎(KOA)的临床疗效,评估年龄、体重指数和KOA严重程度等对PRP疗效的影响. 方法 采用前瞻性随机对照研究方法选取2013年12月-2014年11月100例KOA患者,其中男28例,女72例;年龄35 ～ 85岁,平均58.0岁.其中退行性关节炎68例,创伤性关节炎32例.Kellgren-Lawrence(K-L)分级Ⅰ级35例,Ⅱ级46例,Ⅲ级19例.通过随机数字表法按1∶1分为玻璃酸钠组(HA组,50例)和PRP组(50例),两组年龄、性别、体重指数(BMI)、K-L分级等差异均无统计学意义.HA组膝关节内注射HA,PRP组注射PRP,各每周1次,连续3周.根据西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)、视觉模拟评分(VAS)和软骨损伤评分系统(CaLs)对两组患者治疗前后的临床表现和MRI上骨异常信号和软骨损伤面积进行比较.随访时患者的WOMAC评分下降≥36％则被认为治疗有效.结果 100例患者治疗后均获得6个月随访.PRP组3次治疗结束后和随访6个月时的有效率分别为84％(42例)和60％(30例),而HA组分别为68％(34例)和36％(18例)(P ＞0.05,＜0.05).PRP组的VAS及两组的WOMAC评分较治疗前均有显著改善(P＜0.01),而HA组的VAS与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05).PRP组内K-L分级Ⅱ级的患者,治疗后平均VAS和平均WOMAC评分高于Ⅰ级的患者(P＜0.05);Ⅲ级的患者,治疗后平均WOMAC评分高于Ⅱ级的患者(P＜0.05).针对PRP组内7例患者膝关节MRI的研究显示,治疗前后CaLs差异无统计学意义(P＜0.05),但在1例患者的MRI上观察到软骨下骨异常信号面积缩小和软骨损伤面积减少等征象.随访显示,PRP组年龄、K-L分级与随访疗效呈负相关(P＜0.05),与BMI无明确相关性(P＞0.05).随着随访时间的延长,PRP和HA的疗效均呈逐渐下降趋势. 结论 关节内注射PRP治疗KOA具有减轻疼痛、减少炎症反应、促进组织修复的作用,在低年龄段和低K-L分级的患者中疗效更加显著,而BMI对于PRP疗效无明确相关性.

目的 探讨微创单髁置换术(UKR)治疗膝关节骨性关节炎及骨坏死的中期临床疗效. 方法 回顾性分析2006年1月-2010年6月采用Oxford 3代假体行UKR及完整随访的402例患者(440膝),其中男165例(177膝),女237例(263膝);年龄(58.3±4.7)岁;体重指数(BMI)(24.14±3.75) kg/m2.左侧232膝,右侧208膝.骨性关节炎427膝,股骨内侧髁特发性骨坏死13膝.364例患者为单侧微创UKR,38例患者为同期双侧微创UKR.通过X线片、美国膝关节协会评分(KSS)、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评分及视觉模拟评分(VAS)等进行疗效评价. 结果 402例患者获得随访(73.0±1.9)个月.患者手术切口长度为(5.0 ±0.2)cm.无一例发生术中骨折、术后胫骨平台塌陷、感染、血栓形成或假体松动等.发生活动半月板脱位4例,其中3例行更换半月板手术,l例翻修行全膝关节置换术.术中内侧副韧带损伤1例,术中关节腔内残留骨水泥后行二次手术关节镜取出2例,术后患肢残留中度疼痛2例.冠状位股胫角(FTA)由术前(183.6±5.1)°减至术后(174.3 ±4.2)°(P＜0.01),矫正内翻(9.3±1.2)°;KSS临床和功能评分分别由术前(42.4±2.9)分和(53.5±3.8)分增至术后(92.9±3.8)分和(93.5 ±4.0)分(P ＜0.01);WOMAC评分由术前(47.5±3.1)分减至术后(12.3±1.5)分(P＜0.01);VAS由术前(7.78±1.85)分减至术后(1.56±0.23)分(P＜0.01). 结论 微创UKR具有创伤小、解剖结构破坏少、术后疼痛轻、并发症少、康复快等优点,治疗膝关节骨性关节炎及骨坏死的中期临床疗效满意.

目的 探讨应用双平面截骨骨搬移治疗胫骨大段感染性骨缺损的临床疗效.方法回顾性分析2010年1月-2014年5月收治的胫骨大段感染性骨缺损患者12例,其中男8例,女4例;年龄16 ～65岁,平均40.9岁.致伤原因:交通伤8例,爆炸伤2例,砸伤2例.清创后皮肤缺损4.5 cm ×2.0 cm ～ 20.0 cm×10.0 cm,平均8.7cm×5.8cm.胫骨缺损6.0～20.0 cm,平均11.0 cm.所有患者应用Ilizarov技术进行双平面截骨骨搬移.3例骨缺损位于胫骨近端,在远端进行双平面截骨,向近端行同向逆行骨搬移;6例骨缺损位于胫骨中段,分别从胫骨近端和远端进行截骨,由两端向中央行相向骨搬移;3例骨缺损位于胫骨远端,在近端进行双平面截骨,向远端行同向顺行骨搬移.3例先行皮瓣转移术闭合伤口,1例胫骨部分短缩后伤口直接闭合,其余8例搬移过程中,伤口保持开放,直至断端对接.记录骨搬移时间、延长指数、创面愈合时间、延长区固化时间、缺损端对接后愈合时间、外固定时间和外固定指数.采用Ilizarov方法与应用学会(ASAMI)评分标准进行骨愈合和功能评价. 结果 外固定架拆除后随访(30.0±5.6)个月(12 ～36个月).所有骨缺损和皮肤均顺利愈合,无感染复发或截肢.骨搬移时间(55.4±26.2)d (30～ 125 d),延长指数(5.0±0.6)d/cm(3.9～6.3 d/cm),创面愈合时间(3.6±1.4)个月(1.5～6个月),延长区固化时间(10.9±3.8)个月(4～18个月),缺损端对接后愈合时间(8.4±3.8)个月(3 ～16.5个月),外固定时间(12.5±4.1)个月(5～18个月),外固定指数(1.2±0.3)个月/cm (0.8～2个月/cm).按ASAMI评分标准:骨愈合为优7例(58％),差5例(42％);功能结果为优9例(75％),良3例(25％). 结论 双平面截骨骨搬移能明显缩短骨搬移时间和患者佩戴外固定架的时间,是治疗胫骨大段感染性骨缺损的有效方法.

目的 探讨创伤性骨髓炎后骨骼肌过度纤维化及其与转化生长因子β(TGF-β)的相关性. 方法 雄性Wistar大鼠80只,按随机数字表法分为骨髓炎组和对照组,每组40只.骨髓炎组通过创伤(软组织钝挫伤)、手术(髓内克氏针固定)、感染(接种102 CFU/ml金黄色葡萄球菌菌液)建立创伤性骨髓炎模型.对照组以无菌等渗盐水替代菌液.术后3,7,14,28 d取损伤周围肌肉组织,采用HE染色和免疫组化染色观察不同时相点病理学变化及转化生长因子-β(TGF-β)的表达情况. 结果 骨骼肌HE染色:骨髓炎组各时相点可见炎症、坏死、纤维组织增生等变化,而对照组病变较轻.骨骼肌免疫组化染色:骨髓炎组、对照组染色结果均为阳性,骨髓炎组肌细胞和间质阳性染色均较强,对照组阳性染色主要表达在肌细胞中.术后3d骨髓炎组TGF-β表达强度(19.4±2.7)与对照组(18.6±2.8)比较,差异无统计学意义(P＞0.05);术后7,14,28 d,骨髓炎组(25.3±1.9,28.5 ±2.7,36.0±1.8)与对照组(21.7±2.5,25.6±1.8,34.2±1.6)相应时相点比较,差异有统计学意义(P＜0.05).术后骨髓炎组、对照组TGF-β表达逐步增强,表达强度均在术后28 d达到峰值. 结论 大鼠创伤性骨髓炎致骨骼肌纤维化增加,且其纤维化程度与TGF-β表达增加相关.

目的 观察微泡增强的超声空化对肝创伤出血的治疗效果. 方法 20只健康新西兰大白兔建立肝创伤出血模型,按随机数值表法分为对照组、单纯微泡组(微泡组)、超声微泡组(超微组)、肝素化超声微泡组(肝素化超微组),每组5只.检测各组凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)等凝血指标,以及血栓弹力图的凝血反应时间(R值)和反应血凝块力学强度(A值).通过测量治疗前、后出血面积评价各组止血效果.取肝脏组织行HE染色,观察各组组织学病理改变. 结果 肝素化超微组的TT[(25.8±11.3)s]、APTT[(58.7 ±18.7)s]均较其他组明显延长(P＜0.05).与对照组比较,其余三组的FIB均较低,但差异无统计学意义(P＞0.05).各组PT比较差异均无统计学意义(P＞0.05).肝素化超微组R值[(78.3 ±5.1) min]和A值[(0.13±0.05)mm]与其余三组比较差异均有统计学意义(P＜0.05),其余三组内比较差异均无统计学意义(P＞0.05).超微组和肝素化超微组治疗后出血面积分别为(0.8±0.7)cm2、(2.2±1.3)cm2,较对照组[(5.7±0.6)cm2]和微泡组[(5.3±0.6)cm2]显著缩小(P＜0 05),且肝素化超微组较超微组增加更明显(P＜0.05).HE染色显示,超微组和肝素化超微组肝细胞明显水肿并压迫肝窦、汇管区血管和中央静脉,血管内有明显血液瘀滞. 结论 微泡增强的超声空化能够对肝创伤出血起到有效的止血作用.

目的 制备针对Toll样受体4(TLR4)胞外C端结构域的单克隆抗体,并探讨抗TLR4 C端单克隆抗体对脓毒症的影响. 方法 原核表达、丙烯葡聚糖凝胶(Sephacryl S-100)纯化获得大鼠来源的TLR4 C端多肽(氨基酸序列:368-579,命名为TLR4-C),免疫6～8周雌性Balb/c小鼠,经细胞融合、抗体筛选、纯化等程序制备抗TLR4-C单克隆抗体,采用Western印迹、细胞免疫荧光对制备的TLR4-C单克隆抗体进行特异性检测.通过细胞实验和脓毒症动物模型实验进行抗体活性测定.(1)细胞实验:100 μg/ml抗体加入培养的NR8383作用1h,加入10 ng/ml 脂多糖(LPS)继续培养12 h后,ELISA检测培养基中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的释放水平;(2)脓毒症动物模型实验:40只SD大鼠按随机数字表法分为对照抗体组、B-D5抗体组,每组尾静脉分别注射50 mg/kg相应抗体,1h后经腹腔给予10 mg/kg致脓毒症剂量的LPS,4h后检测两组血清TNF-α含量,并连续72 h观察两组动物存活情况. 结果 获得3株特异性高、且能结合TLR4-C和TLR4全蛋白的抗TLR4-C单克隆抗体.细胞活性测定显示,1株单克隆抗体(B-D5)能明显抑制细胞TNF-α的释放,其余2株对抑制细胞TNF-α的作用较弱.动物模型实验显示,B-D5抗体组TNF-α水平为(1.54±0.18) ng/ml,明显低于对照抗体组的(0.51 ±0.10) ng/ml (P＜0.01),B-D5抗体组存活率(70％)明显高于对照抗体组(30％)(P＜0.05). 结论 制备的抗TLR4 C端单克隆抗体具有很好的TLR4中和作用,明显提高大鼠的存活率,对LPS诱发的脓毒症具有较好的保护作用.

骨质疏松症表现为骨量减少、骨密度降低及骨内微结构退化性改变,导致骨质脆性增加及骨折风险升高^[1].随着全球老龄化社会的到来,胸腰椎脊柱骨质疏松性压缩骨折患者数量逐年升高^[2],由此引起的并发症可导致老年患者残疾,甚至死亡,加重社会负担.所以,对于骨质疏松性压缩骨折的治疗成为近十年的研究热点.与外科治疗相比,非手术治疗虽然短期内获得的有效性较为相似,但是对于远期再发病率和病死率,外科治疗的效果更让人满意^[3-4].

半月板根部即内、外侧半月板在胫骨平台髁间区域的附着点,分为前根和后根,将半月板牢固地固定于胫骨平台,其完整性对维持半月板的功能起至关重要的作用^[1-6].外侧半月板后根部位于胫骨髁间棘后方区域、前交叉韧带(ACL)后外侧束后方,且与内侧相比,外侧半月板后根部的解剖相对复杂和存在更大的变异^[7].

激光原位角膜磨镶术(laser in-situ keratomileusis,LASIK)是目前治疗近视眼的主要手术方式之一,术后异物残留、上皮植入、瓣下感染和炎症反应等是较常见的并发症^[1-3].因轻微外伤导致严重前房炎症反应尚未见报道.笔者报告1例LASIK术后轻微外伤导致重度前房炎症反应患者,以指导临床工作.