中华创伤杂志
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中华创伤杂志
 
2023年 39卷 4期
刊出日期：2023-04-15
专家论坛
颅脑损伤
脊柱脊髓损伤
骨与关节损伤
软组织损伤
综述
技术与方法
军事医学
共识与指南
   
共识与指南
289 胡衍 王栋梁 陈晓 施忠民 周凤金 张建政 陈雁西 曹烈虎 王思成 王剑飞 王宏亮 冯勇 应志敏 胡成栋 韩庆林 李明 陈晓涛 顾峥嵘 黄标通 熊蠡茗 等
老年骨质疏松性肩关节周围骨折诊疗中国专家共识（2023版）
肩关节周围骨折是老年人最常见的骨折类型之一，术后常出现内固定失败、肱骨头缺血坏死、上肢功能障碍等不良事件，严重危害老年人群运动健康。相比骨量正常的肩关节周围骨折类型，骨质疏松性骨折类型复杂、愈合慢、康复效果差，临床处理更为棘手，且目前国内尚无该类骨折诊疗的指南或共识。为此，中华医学会骨科学分会青年骨质疏松学组、中国老年学和老年医学学会老年病学分会骨科专家委员会、中国医师协会骨科医师分会青年委员会骨质疏松学组、上海中西医结合学会骨质疏松专业委员会组织相关专家制订《老年骨质疏松性肩关节周围骨折诊疗中国专家共识（2023版）》，从骨质疏松性肩关节周围骨折的诊断、治疗策略等方面提出9条推荐意见，旨在推广规范化、系统化、个性化诊疗理念，改善老龄化背景下骨质疏松性肩关节周围骨折患者功能预后与生活质量。
2023 Vol. 39 (4): 289-298 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 737KB] ( 1531 )
299 杜钰堃 黄大耿 田伟 郝定均 西永明 贺宝荣 陈伯华 初同伟 董健 董军 冯皓宇 范顺武 冯世庆 高延征 官众 海涌 贺利军 贺园 蒋电明 姜建元 孔维庆 等
成人急性寰枢椎联合骨折临床诊疗循证指南（2023版）
成人急性寰枢椎联合骨折具有较单纯寰椎或枢椎骨折更高的神经损伤发生率和早期病死率。目前，对于成人急性寰枢椎联合骨折的诊断和治疗方式选择仍存在争议且缺乏相关规范。非手术治疗存在较高的骨不融合率和并发症发生率，而手术治疗易导致椎动脉、脊髓和神经根损伤。对于成人急性寰枢椎联合骨折，目前我国尚无基于循证医学证据的诊疗指南。为给骨科医师提供关于成人急性寰枢椎联合骨折处理方面最新和最有效的信息，中国医师协会骨科医师分会脊柱创伤学组组织相关专家遵循循证医学原则，借鉴美国神经外科医师学会（AANS)/神经外科医师大会（CNS）在2013年发布的《成人急性寰枢椎联合骨折处理指南》，并基于有关成人急性寰枢椎联合骨折治疗的中英文文献，制订《成人急性寰枢椎联合骨折临床诊疗循证指南（2023版）》。针对影像学诊断、稳定性判断、治疗原则、治疗方式选择和相关并发症等问题提出基于循证医学证据的10条推荐建议，为成人急性寰枢椎联合骨折的诊疗提供参考。
2023 Vol. 39 (4): 299-308 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 695KB] ( 1107 )
309 闫晨晨 米博斌 周武 曹发奇 孙云 刘梦非 胡益强 戴冠东 张殿英 刘国栋 侯志勇 张堃 余斌 赵劲民 马信龙 蒋协远 吴新宝 苏佳灿 唐佩福 姜保国 等
新型冠状病毒感染新形势下创伤骨科患者围术期临床诊疗指南（2023版）
随着国家卫健委对新型冠状病毒感染防控措施的改变，我国疫情形势及防控政策也进入新阶段。在新型冠状病毒感染防控新阶段，创伤骨科患者围术期诊疗策略如定点隔离、核酸排查等措施也随之做出调整。基于国内医院骨科一线抗疫工作人员在疫情防控新阶段开展围术期的工作经验，并结合国内外现行抗疫政策下创伤骨科患者围术期治疗的文献及相关循证医学证据，中华医学会骨科学分会及中华医学会创伤学分会组织相关专家，制订《新型冠状病毒感染新形势下创伤骨科患者围术期临床诊疗指南（2023版）》，从创伤骨科患者的术前诊疗、感染防护、紧急手术和术后管理等方面提出16条推荐意见，以期系统规范新型冠状病毒感染防控新阶段创伤骨科围术期的临床路径与诊治流程，为各级医院在现行疫情政策下开展相关工作提供指导与参考。
2023 Vol. 39 (4): 309-317 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 671KB] ( 979 )
专家论坛
318 陈渝杰 李飞 冯华
高原创伤性脑损伤后送保障救治策略的相关问题
高原缺氧环境下机体发生独特的病理生理变化，导致创伤性脑损伤（TBI）伤情更为复杂，且高原地区交通条件不便、医疗设施配置限制，TBI患者往往无法得到及时规范的救治，常需限期后送至高原医疗中心甚至平原地区神经创伤救治中心，后送途中风险较高，严重影响患者生存和预后。目前，我国西部高原地区TBI患者后送保障救治流程虽然经过多年实践完善，但与重症监护航空运输队（CCATT）后送保障系统相比仍有差距。因此，笔者从早期控制性治疗和及时安全后送等方面探讨高原TBI后送保障救治策略的相关问题，以期提高高原TBI患者救治成功率，改善其神经功能预后和生存质量。
2023 Vol. 39 (4): 318-323 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 1239KB] ( 448 )
颅脑损伤
324 王艳军 李青华 庄禹童 葛芊芊 马丽 葛文超 何江弘 郭文治
重型创伤性脑损伤后慢性意识障碍患者术后短期意识水平改善的相关影响因素
目的 探讨重型创伤性脑损伤（sTBI）后慢性意识障碍患者术后短期意识水平改善的影响因素。 方法 采用病例对照研究分析2021年9月至2022年9月首都医科大学附属北京天坛医院和中国人民解放军总医院第七医学中心收治的55例sTBI后慢性意识障碍患者的临床资料，其中男33例，女22例；年龄13~68岁［（43. 0±15. 5）岁］。应用改良昏迷恢复量表（CRS⁃R）评估所有患者术前、术后48 h内意识水平，其中术前植物状态33例，微意识状态22例。术后26例意识改善（意识改善组），其余29例意识水平与术前相比未改善（意识未改善组）。记录两组患者性别、年龄、致伤原因、入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）、病程、术前意识水平、手术方式、手术时间、术中补液量、术中尿量、术中出血量、美国麻醉医师协会分级、术中镇痛方案及镇静维持用药等指标。采用单因素分析评估上述指标与sTBI后慢性意识障碍患者术后短期意识水平改善的相关性。采用多因素Logistic回归分析确定sTBI后慢性意识障碍患者术后短期意识水平改善的独立影响因素。 结果 单因素分析结果显示，入院时GCS、病程、术前意识水平及镇痛方案与sTBI后慢性意识量患者术后短期意识水平改善有一定的相关性（P 均<0. 05）；而性别、年龄、致伤原因、手术方式、手术时间、术中补液量、术中尿量、术中出血量、美国麻醉医师协会分级、镇静维持用药与sTBI后慢性意识障碍患者术后短期意识水平改善不相关（P 均>0. 05）。多因素Logistic 回归分析结果表明，入院时GCS≥7 分（OR=0. 06，95%CI 0. 01，0. 36，P<0. 01）、术前微意识状态（OR=0. 09，95%CI 0. 02，0. 40，P<0. 01）及术中舒芬太尼联合瑞芬太尼镇痛（OR=0. 07，95%CI 0. 01，0. 43，P<0. 01）与术后短期意识水平改善显著相关。 结论 入院时GCS≥7分、术前微意识状态及术中使用舒芬太尼联合瑞芬太尼镇痛是影响sTBI后慢性意识障碍患者 术后短期意识水平改善的因素。
2023 Vol. 39 (4): 324-330 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 429KB] ( 957 )
脊柱脊髓损伤
331 康永生 梅伟 王庆德 郭润栋 刘沛霖 姜文涛 张振辉 苏锴 邵哲 宋亚 王坤
基于CT二维图像的分类复位手术治疗下颈椎单节段关节突脱位
目的 探讨基于CT二维图像的分类复位手术治疗下颈椎单节段关节突脱位的疗效。 方法 采用回顾性病例系列研究分析2015年1月至2022年10月郑州市骨科医院收治的105例下颈椎单节段关节突脱位患者临床资料，其中男63例，女42例；年龄22~78岁［（47. 5±3. 6）岁］。术前美国脊髓损伤协会（ASIA）分级：A级23例，B级45例，C级22例，D级15例，E级0例。基于CT二维图像，根据下颈椎前后结构是否连续，后方关节突有无活动进行手术入路分类。下颈椎前后结构连续及后方关节突可活动，行颈椎前路手术；下颈椎前后结构连续性中断或后方关节突融合，行后路关节突切除术加颈椎前路手术。根据上关节突下角的位置对关节突脱位进行分型，并选择相应的复位技术：A型位于背侧，给予颅骨牵引或手法复位；B型位于顶端，给予颅骨牵引加撬拨复位；C型位于腹侧，给予颅骨牵引加撬拨助推复位。如果同1例患者的两个关节突脱位存在不同类型，按照C型>B型>A型的原则优先处理。记录关节突复位成功率、手术时间、术中出血量。比较术前、术后3个月及末次随访时颈椎椎间隙高度和Cobb角以评估颈椎生理曲度。术后3个月采用Lenke分级评估椎间植骨融合率。术前及术后3个月应用ASIA分级评估脊髓神经损伤的改善情况。术前及术后3个月应用日本骨科学会（JOA）评分评估颈部脊髓功能障碍程度，并根据末次随访评分结果计算术后颈部脊髓功能改善率。观察并发症发生情况。 结果 患者均获随访3~9个月［（6. 0±2. 5）个月］。关节突复位成功率为100%。手术时间为40~95 min［(58. 6±9. 3）min］，术中出血量为40~120 ml［（55. 7±6. 8）ml］。术后3个月及末次随访时颈椎椎间隙高度分别为（4. 7±0. 3）mm、(4. 7±0. 2）mm，较术前的（3. 1±0. 5）mm显著改善（P 均<0. 01）；术后3个月与末次随访时颈椎椎间隙高度差异无统计学意义（P>0. 05）。术后3个月及末次随访时颈椎Cobb角分别为（6. 5±1. 3）°、(6. 3±1. 2）°，较术前的（-5. 4±2. 2）°显著改善（P 均<0. 01）；术后3 个月与末次随访时颈椎Cobb 角差异无统计学意义（P>0. 05）。术后3 个月Lenke分级评估显示，椎间植骨融合率为100%。术后3个月ASIA 分级：A 级15例，B 级42例，C 级29例，D级12例，E级7例。15例术前ASIA分级A级患者术后分级无改善，但肢体感觉部分恢复；其余患者术后ASIA分级较术前均有不同程度改善。术后3个月与末次随访时JOA评分分别为（13. 3±0. 6）分、(13. 1±0. 6）分，较术前的（6. 8±1. 4）分显著改善（P 均<0. 01）；术后3个月与末次随访时JOA评分差异无统计学意义（P>0. 05）。末次随访时颈部脊髓功能改善率为（66. 3±2. 5）%。所有患者术后无神经损伤加重、血管损伤等并发症发生。 结论 基于CT二维图像的分类复位手术治疗下颈椎单节段关节突脱位，能够复位脱位的关节突，恢复颈椎椎间隙高度和生理曲度，促进椎间融合，改善颈部脊髓功能。
2023 Vol. 39 (4): 331-340 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 845KB] ( 399 )
341 盛伟超 廖文胜 张敬乙 杨光 吕东波 余正红 高延征
O形臂导航辅助与徒手置钉治疗AO分型C型胸腰椎骨折的疗效比较
目的 比较O 形臂导航辅助置钉与徒手置钉治疗AO 分型C 型胸腰椎骨折的疗效。 方法 采用回顾性队列研究分析2018年1月至2021年6月河南省人民医院收治的34例C型胸腰椎骨折患者临床资料，其中男23 例，女11 例；年龄42~63 岁［（50. 4±7. 4）岁］。损伤节段：T11 4 例，T12 10例，L1 12例，L2 6例，T11~12、L1 1例，T12、L1 1例。均采用后路复位内固定治疗，其中18例采用O形臂导航辅助椎弓根螺钉置入（导航组），16例采用徒手椎弓根螺钉置入（徒手组）。比较两组手术时间、单枚螺钉置入时间、术中出血量、手术方式及置钉准确率；比较两组术前、术后1周、术后3个月及末次随访时胸腰椎后凸Cobb角、视觉模拟评分（VAS）及美国脊髓损伤协会（ASIA）分级；观察术后并发症情况。 结果 患者均获随访12~29个月［（16. 8±6. 1）个月］。两组手术时间、术中出血量及手术方式差异无统计学意义（P 均>0. 05）。导航组单枚螺钉置入时间为（9. 4±1. 6）min，徒手组为（10. 8±1. 5）min（P<0. 05）；导航组置钉准确率为97. 4%，徒手组为81. 5%（P<0. 01）。两组术前后凸Cobb角、VAS差异无统计学意义（P 均>0. 05）。术后1周导航组和徒手组后凸Cobb角分别为（4. 3±1. 1）°、（5. 9±1. 1）°，术后3个月分别为（4. 4±1. 2）°、（5. 7±1. 3）°，末次随访时分别为（4. 4±1. 2）°、（6. 8±0. 9）°，较术前的（21. 8±3. 1）°、（22. 2±3. 2）°明显降低（P 均<0. 01）；术后1 周、术后3 个月及末次随访时导航组后凸Cobb角明显低于徒手组（P均<0. 01）。术后1周导航组和徒手组VAS分别为（3. 2±0. 7）分、（4. 1±0. 7）分，术后3个月分别为（2. 4±0. 6）分、（3. 0±0. 8）分，末次随访时分别为（1. 8±0. 9）分、（2. 6±0. 7）分，较术前的（8. 4±0. 8）分、（8. 3±0. 9）分明显降低（P 均<0. 01）；术后1周、术后3个月及末次随访时导航组VAS明显低于徒手组（P 均<0. 01）。术前、术后1周、术后3个月及末次随访时两组内和组间ASIA分级差异无统计学意义（P 均>0. 05）。术后导航组和徒手组分别有1例患者切口感染（P>0. 05）；导航组无内固定物松动、移位等内固定失效发生，徒手组2例患者出现内固定松动、移位（P>0. 05）。 结论 与徒手置钉比较，O形臂导航辅助置钉治疗AO分型C型胸腰椎骨折具有置钉快速精准、复位良好、术后疼痛明显减轻等优点。
2023 Vol. 39 (4): 341-348 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 421KB] ( 403 )
骨与关节损伤
349 许岩 段德宇 刘国辉 杨操 欧阳柳
关节镜下改良Broström法治疗慢性踝关节不稳合并多韧带松弛症
目的 探讨关节镜下改良Broström法治疗慢性踝关节不稳合并多韧带松弛症的疗效。 方法 采用回顾性病例系列研究分析2016年1月至2020年12月华中科技大学同济医学院附属协和医院收治的26例慢性踝关节不稳合并多韧带松弛症患者的临床资料，其中男10例，女16例；年龄18~48岁［（27. 5±7. 1）岁］。患者均在关节镜下行改良Broström法修复距腓前韧带（ATFL）。观察手术切口愈合情况。术前、术后3个月及末次随访时采用距骨倾斜角变化评价踝关节稳定性，采用美国足踝外科学会（AOFAS）踝‑后足评分评价踝关节功能，采用视觉模拟评分（VAS）评价疼痛改善程度。观察并发症情况。结果　患者均获随访18~47个月［（25. 3±8. 5）个月］。手术切口均Ⅰ期愈合。距骨倾斜角由术前（15. 6±4. 7）°降低至术后3个月及末次随访的（4. 1±1. 3）°、（3. 5±0. 9）°（P 均<0. 01）。AOFAS踝‑后足评分由术前（65. 8±14. 5）分提高至术后3 个月及末次随访的（86. 5±5. 6）分、（93. 4±4. 2）分（P 均<0. 01）。VAS 由术前的3. 0（2. 0，4. 0）分降至术后3 个月及末次随访的1. 5（0. 0，2. 0）分、1. 0（0. 0，1. 2）分（P 均<0. 01）。与术后3个月比较，末次随访时AOFAS踝‑后足评分明显提高，VAS明显下降（P 均<0. 05）。1例患者术后出现腓浅神经损伤，未行特殊治疗后自行恢复。 结论 对于慢性踝关节不稳合并多韧带松弛症，采用关节镜下改良Broström法治疗，踝关节稳定性改善、踝关节功能恢复良好、疼痛明显缓解、术后并发症少。
2023 Vol. 39 (4): 349-353 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 291KB] ( 768 )
软组织损伤
354 许文博 黄雷 姚陆丰 张峰 汪海清 叶招明
改良单切口与传统双切口长屈肌腱转位术治疗Myerson Ⅲ型中老年陈旧性跟腱断裂的疗效比较
目的 比较改良单切口与传统双切口𧿹长屈肌腱转位术治疗MyersonⅢ型中老年陈旧性跟腱断裂的效果。 方法 采用回顾性队列研究分析2015年1月至2021年5月宁波市第六医院收治的106例Myerson Ⅲ型中老年陈旧性跟腱断裂患者临床资料，其中男54例，女52例；年龄48~82岁［（67. 2±8. 4）岁］。60例行改良单切口𧿹长屈肌腱转位术（改良单切口组），46例行传统双切口𧿹长屈肌腱转位术（传统双切口组）。比较两组手术时间、术中出血量。比较两组术前、术后12个月及末次随访时美国足踝外科协会（AOFAS）踝‑后足评分、足与踝功能评分（FAOS）、视觉模拟评分（VAS）、恢复行走时间及恢复生活自理能力时间。比较两组并发症发生率。 结果 患者均获随访16~52个月［（37. 4±9. 5）个月］。改良单切口组手术时间为（51. 6±7. 4）min，术中出血量为（16. 6±3. 9）ml；传统双切口组分别为（72. 8±7. 5）min、（32. 9±5. 2）ml（P 均<0. 01）。两组术前AOFAS 踝‑后足评分、FAOS、VAS差异无统计学意义（P 均>0. 05）。术后12个月及末次随访时两组AOFAS踝‑后足评分和VAS差异无统计学意义（P 均>0. 05）；改良单切口组FAOS分别为（112. 6±3. 0）分、（114. 4±3. 1）分，传统双切口组分别为（110. 8±4. 1）分、（112. 7±4. 3）分（P<0. 05 或0. 01）。术后12个月及末次随访时两组AOFAS踝‑后足评分、FAOS及VAS较术前显著提高或降低（P 均<0. 05）。所有患者恢复伤前日常活动，其中改良单切口组恢复行走时间为（9. 6±2. 0）周，恢复生活自理能力时间为（12. 7±1. 7）周；传统双切口组分别为（10. 8±1. 8）周和（13. 7±1. 9）周（P 均<0. 01）。改良单切口组1例切口浅表感染，口服抗生素后治愈。传统双切口组2例切口浅表感染，1例深部感染，1例深静脉血栓形成，1例足底内侧神经损伤，均内科对症治疗后治愈；2例爪形趾畸形，垫定制鞋垫及功能锻炼后无疼痛等不适。改良单切口组并发症发生率为1.7%（1/60），传统双切口组为15. 2%（7/46）（P<0.01）。 结论 与传统双切口比较，改良单切口𧿹长屈肌腱转位术治疗Myerson Ⅲ型中老年陈旧性跟腱断裂，可缩短手术时间、 减少术中出血量、促进踝关节功能恢复、利于患者尽快恢复日常生活并减少并发症。
2023 Vol. 39 (4): 354-360 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 400KB] ( 349 )
技术与方法
361 王景 李延宏 周开升 赵光海
后正中入路齿状突截骨治疗齿状突骨折畸形愈合致不可复性寰枢椎脱位4例
齿状突骨折畸形愈合致不可复性寰枢椎脱位临床上较为少见，可引起患者头颈疼痛、活动受限、脊髓压迫及神经损害症状。传统治疗策略为前路经口咽或下颌下入路切断齿状突畸形愈合部分，再经前路或后路进行寰枢椎复位固定融合，存在经口咽Ⅱ类切口易感染、前后联合入路相关手术风险增加、学习曲线陡峭等不足。后侧方入路可经寰枢侧块关节抵达齿状突，但不便于处理双侧寰枢侧块关节间隙及内固定置入操作，而后正中入路相对显露简便、易于掌握。为此，笔者采用回顾性病例系列研究分析2018年9月至2021年9月兰州大学第二医院收治的4例齿状突骨折畸形愈合致不可复性寰枢椎脱位患者临床资料，探讨后正中入路齿状突截骨治疗的效果。
2023 Vol. 39 (4): 361-364 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 362KB] ( 574 )
军事医学
365 李越 赵永博 杨光明 李兵仓
外军颅脑战伤特点及野战外科救治研究进展
颅脑战伤主要指战时兵器装备和战争环境造成的颅脑损伤，具有救治难度大、后送困难、伤死率高等特点。颅脑战伤的野战外科救治既与伤情特点有关，也与战争规模、作战样式、作战地域及武器威力等因素有关。近年来，国内有关颅脑战伤特点及野战外科救治的综述性报道甚少。为此，笔者就2001年以来外军有关颅脑战伤特点及野战外科救治的研究进展进行综述，为国内相关基础研究和战伤救治提供参考。
2023 Vol. 39 (4): 365-370 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 439KB] ( 1063 )
综述
371 俞逸捷 程展 陈超 徐志豪 王宏坤 王洪祥 吕胜青 陈菊祥
便携式诊断设备在创伤性颅内血肿中应用的研究进展
创伤性颅内血肿的病情进展迅速，可能引发颅内压迅速增高，严重者形成脑疝，进而导致昏迷甚至死亡。因此，发生创伤性颅内血肿时需及时救治，而救治的先决条件在于早期检查和诊断。由于运输条件限制等原因，现有的CT和MRI等大型检测设备无法在救治现场或患者转运途中展开，而便携式诊断设备具有小型化和高灵活性等特点，有利于早期检查、辅助诊断，并进一步指导治疗方案的制订。目前，便携式诊断设备在颅内血肿诊断方面越来越受到关注。笔者就创伤性颅内血肿的常规诊断方法、便携式诊断设备的应用等方面对创伤性颅内血肿诊断设备的研究进展进行综述，为创伤性颅内血肿的诊断提供参考。
2023 Vol. 39 (4): 371-377 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 375KB] ( 1005 )
378 屈锐 李开南
深度学习技术在骨折诊断中应用的研究进展
骨折多为直接或间接外力导致，严重时可导致患者死亡。伤后及时、明确的骨折诊断对确定创伤严重程度起着重要作用。医学影像学是骨折诊断和评估的重要工具，但影像造影不清、影像数量过多及医师的主观性阅片均会降低诊断效率，影响后续治疗。基于深度学习技术的骨折诊断模型可以有效减少由于骨折影像造影不清晰所导致的漏诊、误诊，展现出了良好的诊断能力。笔者就深度学习技术及其在骨折诊断中应用的研究进展进行综述，为深度学习技术在临床骨折诊断的研究与应用提供新思路。
2023 Vol. 39 (4): 378-384 [摘要] ( 0 ) [HTML 1KB] [PDF 438KB] ( 690 )
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