胸部创伤是导致严重创伤患者死亡的重要因素,院前早期急救至关重要.由于胸部创伤院前伤情往往难以评估,以及因缺乏致命性胸部创伤的“典型”临床征象而常常得不到及时处理,严重影响患者预后[1].笔者在中华医学会创伤学分会制订的严重胸部创伤救治规范[2]的基础上提出胸部创伤院前急救专家共识,为早期有效的胸部创伤急救处理提供依据,并为后续的院内救治赢得宝贵的救治时机.
肺脏是冲击伤最易受损的靶器官之一.肺部冲击伤(blast lung injury,BLI)已成为战时及平时各种爆炸事件中最为常见的伤类之一[1-2].伊拉克战争中BLI发生率为7.3％,阿富汗战争中BLI发生率为11％[3].其伤情具有外轻内重、发展迅速等特点,严重威胁患者的生命,死亡率高.本规范(建议)旨在指导肺部冲击伤的临床诊疗.
近20年来,新材料、新技术的应用丰富了胸部创伤的诊疗手段,使患者获益,新的诊疗技术也不断改写着胸部创伤的诊疗标准[1].床旁超声技术诊断心脏压塞和气胸、胸腔镜技术逐渐取代常规剖胸探查术、肺伤道敞开止血修补及楔形切除术等保肺技术、胸主动脉损伤腔内修复术(thoracic endovascular aneurysm repair,TEVAR)、连枷胸肋骨骨折内固定术、现代体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)(泵驱动)和无泵驱动体外肺支持(pumpless extracorporeal lung assist,PECLA)等技术,使胸部创伤救治的传统观念和模式发生了巨大变化.因此,积极认识和应用新理念、新材料、新技术,并且将其整合到诊治指南中,对于提高严重胸部创伤救治水平具有极其重要的指导意义.
目的 探讨改良腹直肌推徙术治疗腹腔扩容术后巨大计划性腹疝的效果. 方法 回顾性分析7例巨大计划性腹疝患者的临床资料,其中男4例,女3例;平均年龄43.4岁.合并造口4例,胰瘘1例,肠瘘1例,胆囊炎1例.所有患者均接受改良腹直肌推徙术治疗,行确定性腹壁重建,计划性腹疝至确定性重建的平均时间为6.4个月. 结果 7例均救治成功.平均手术时间180 min,术中平均失血量150 ml.术后发生皮下血清肿1例,皮缘坏死1例,均经引流治愈,无严重感染并发症.无复发性腹腔间隙综合征发生,无脏器功能障碍等发生.腹直肌功能恢复良好,无其他不适症状.随访l ～21个月,平均12.3个月,轻度复发l例,暂时观察中. 结论 改良腹直肌推徙术治疗巨大计划性腹疝,效果良好,为腹腔扩容术后巨大计划性腹疝患者临床治疗提供了新的可供选择的手术方法.
目的 研究杂交Debranching技术在创伤性主动脉弓破裂合并假性动脉瘤中的应用效果. 方法 选择2011年6月—2013年6月收治的3例创伤性主动脉弓破裂合并假性主动脉瘤患者的临床资料,分析杂交Debranching技术在治疗创伤性主动脉弓破裂合并假性主动脉瘤患者的临床特点及治疗方式,术后1周,3,6,12个月及每年随访超声或CT血管成像(computed tomography angiography,CTA)明确治疗效果. 结果 3例患者均顺利完成手术,手术时间6.8～10.5 h,平均7.6h;术中失血量250～450 ml,平均310 ml;住院时间26～45 d,平均32 d.术后随访0.5～2年,随访期内无死亡,复查CTA或超声未见造影剂外溢. 结论 杂交Debranching技术治疗创伤性主动脉弓破裂合并假性主动脉瘤患者可以明显减少手术创伤,手术效果满意,术后患者恢复良好.
钝挫伤致主气管断裂发病急、病情危重,诊断过程和手术治疗均有较大风险,处置延时或失当都会危及患者生命.其救治过程,常因患者的伤情和就诊医院的条件不同而有差异.我科于2002年3月一2006年7月收治2例钝挫伤致主气管断裂患者,救治过程中均先在局部麻醉下行颈部手术探查,继而行主气管吻合术,2例患者成功获救.现报告如下.
颈部气管食管破裂是外伤中较严重类型,早期可因失血性休克、窒息造成死亡,晚期引发感染中毒性休克、MODS等可危及生命[1].及时正确的急诊处置对该类患者至关重要.笔者对我院2007年3月—2013年5月收治的5例创伤性气管合并食管损伤患者的临床资料进行分析.现报告如下.
目的 分析颅脑损伤后迟发性颅内血肿患者血液乳酸水平变化及其与迟发性颅内血肿的相关性. 方法 选取2009年5月—2012年12月收治的急性颅脑损伤后迟发性颅内血肿患者48例,其中男32例,女16例,设为损伤组.选择同期进行健康体检无系统性疾病的健康人群50例作为对照组,其中男35例,女15例.患者于入院时、诊断为迟发性颅内血肿时、治疗7,14 d时测量静脉血乳酸值,并与对照组静脉血乳酸值进行比较. 结果 入院时对照组血清乳酸值为(1.77 ±0.21) mmol/L,损伤组为(1.82±0.25) mmol/L(t=1.070,P＞0.05).诊断为迟发性血肿时,损伤组血清乳酸值为(3.32±0.89) mmol/L,治疗7d后升高至(3.74±1.16) mmol/L,治疗14 d后降至(1.89 ±0.75) mmol/L.其中诊断为迟发性血肿时及治疗7d时损伤组血清乳酸值与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05).各时相点乳酸水平与颅脑损伤具有相关性,但诊断为迟发性血肿时及治疗7d时相关系数较高,分别为0.986和0.989. 结论 乳酸水平与颅脑损伤后迟发性颅内血肿具有关联性,并与病情的变化有关,可以作为临床判断迟发性颅内血肿病情发展的参考依据.
纳洛酮是人工合成的体内阿片受体的竞争性拮抗剂，广泛用于治疗急性酒精中毒及各种休克等［1-2］。纳洛酮不仅可有效逆转颅脑损伤后的低血压症状，改善脑电图、血气指标及脑灌注压等指标，还可有效阻断急性脑损伤后内源性阿片肽含量异常升高所造成的继发性脑损害，减轻脑水肿，改善脑代谢［3］。临床逐渐用于治疗颅脑损伤。笔者采用纳络酮治疗颅脑损伤患者80例，取得了良好的效果。现报告如下。
创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)可导致短暂或永久性神经功能紊乱,已成为重要的公共健康问题.其中神经内分泌反应(NER)是创伤后机体调节反应的主要组成部分.创伤引起如低氧血症、低血压、炎症反应等继发性脑损伤,影响最明显的是生长激素轴和促性腺激素轴[1].激素水平的变化能进一步加重脑水肿及自由基损伤,导致伤情恶化及预后不良.笔者分析TBI患者特别是特重型TBI患者急性期性激素水平的变化,探讨患者急性期性激素水平变化与预后的关系,为性激素治疗TBI提供理论依据.
创伤性脑梗死(traumatic cerebral infarction,TCI)是指颅脑损伤后引起局部脑组织血液供应障碍,导致脑组织产生的局灶性或广泛性不可逆性缺血、缺氧性坏死而出现的神经功能障碍[1].TCI是颅脑损伤患者不常见但比较严重的并发症之一,不但加重患者的病情,而且增加致死率、致残率,其发病率可达5.5％[2].原发性颅脑损伤的症状和体征往往容易掩盖TCI的症状和体征,在临床治疗中容易忽视TCI的存在.近年来,CT和MRI等影像学诊断技术的发展有助于TCI的诊断和治疗.笔者回顾性分析2007年9月—2012年2月收治的76例TCI患者,对TCI的诊治进行初步探讨和总结.
颅脑损伤发生率在创伤中位居第二,仅次于四肢骨折的发生率.当颅脑损伤患者发生脑疝时,颅内出现较大占位体积,正常脑组织受到挤压,从而引起颅腔内压力分布不均.创伤性脑疝具有起病急、病情严重、发展迅速、病死率居高不下的特点[1-3].若不及时采取手术解除脑疝对脑组织的压迫,会造成严重后果,甚至危及生命.创伤性脑疝已成为神经外科的重点研究方向,了解其预后和影响预后的影响因素能为其治疗提供有价值的参考依据.笔者回顾性分析2008年10月—2013年10月收治的185例创伤性脑疝患者,评估其预后及影响因素.现报告如下.
目的 评价腭部骨折不同内固定治疗策略的疗效. 方法 回顾性分析2007年10月—2013年10月腭部骨折患者74例,通过门诊随访,观察其咬合及腭部情况,并行CT检查观测骨折复位及愈合情况. 结果 腭部Ⅰ～Ⅵ型骨折分别为8例(11％)、14例(19％)、26例(35％)、12例(16％)、6例(8％)、8例(11％).术后共随访43例(随访率58％),其中31例(72％)咬合评估为良好或中等.所有骨折愈合良好,均无腭部相关感染、钛板外露、口鼻瘘等并发症.43例中27例腭部矢状骨折(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型),颧上颌支柱及鼻上颌支柱均固定(17例)较单纯颧上颌支柱固定(10例)术后咬合评价成功率高(82％:80％),但差异无统计学意义(P＞0.05);上颌骨垂直支柱及牙槽部均固定(12例)较单纯上颌骨垂直支柱固定(15例)成功率高(100％:67％,P＜0.05).结论 腭部骨折早期完整的钛板内固定,上颌骨垂直支柱尤其是颧上颌支柱处的固定以及水平方向的牙槽部固定,可获得满意的疗效.
目的 探讨后路节段性椎弓根钉固定结合伤椎硫酸钙骨水泥强化治疗Denis B型胸腰椎爆裂骨折的效果. 方法 回顾性分析2011年1月—2012年12月收治的40例Denis B型胸腰椎爆裂骨折患者,其中20例采用后路短节段椎弓根钉撑开复位联合伤椎置钉(节段性固定)和硫酸钙骨水泥强化,无后外侧植骨融合(联合治疗组).以同期按随机数字表法选择的采用传统短节段椎弓根钉固定术治疗的20例胸腰椎骨折为对照(传统治疗组).术前、术后摄X线片及CT片,分别测量两组术前、术后及末次随访时伤椎局部后凸Cobb角、伤椎前缘高度及椎管占位.测量评估术前、术后及随访时患者视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI),以美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)分级标准评定神经功能. 结果 所有患者获得随访12 ～ 24个月,平均15个月.影像学评估两组患者在术后即刻伤椎高度恢复方面疗效相当,但伤椎后凸Cobb角的矫正联合治疗组优于传统治疗组(P＜0.05).末次随访时联合治疗组伤椎前缘高度、伤椎后凸Cobb角优于传统治疗组(P＜0.05).两组在神经功能和临床疗效评估方面差异均无统计学意义.随访期间两组均无内固定并发症发生. 结论 后路节段性椎弓根钉固定+伤椎硫酸钙骨水泥强化可有效治疗Denis B型胸腰椎骨折,减少矫形丢失和内固定失效,是弥补传统短节段椎弓根螺钉内固定手术不足的有效方法.
颅底凹陷症是指枕骨大孔周围颅底骨组织内陷进入颅腔,继而下方的寰枢椎,尤其是齿状突尖随之上升,造成枕骨大孔狭窄,继而引起脑干、延髓颈脊髓腹侧、小脑、后组颅神经(Ⅸ、X、Ⅻ)及周围血管受压的神经脊髓压迫综合征,常合并寰枢椎脱位、寰椎枕骨化、寰椎后弓隐裂、齿状突发育畸形等枕颈部畸形,易导致脊髓受压,严重者可危及生命,治疗难度大、风险高;对于颅底凹陷症合并可复性寰枢椎脱位采用后路枕颈区减压复位固定融合术是较为公认的有效治疗术式之一.但如何获得成功复位,术前持续颅骨牵引可视为必要前提.笔者回顾性分析2007年1月—2013年2月收治的12例颅底凹陷症并寰枢椎脱位患者临床资料,其中采用术前术中持续颅骨牵引复位并后路枕颈固定融合治疗颅底凹陷症并可复性寰枢椎脱位患者10例,效果满意.现报告如下.
齿状突骨折是中老年患者常见的颈椎骨折,愈合率较低,约为20％～85％[1-2].目前常用的治疗方法有Halovest支架、前路空心螺钉内固定、后路环枢椎融合内固定术等.Halo-vest支架创伤小、稳定性好,但骨不愈合率较高,长期佩戴并发症发生率较高[3].前路空心螺钉内固定手术创伤、融合率较高,且保留颈部的生理活动范围;但对于中老年患者,由于骨质疏松及循环功能减退,内固定松动、骨折移位、骨不愈合的发生率较高.鉴于两种治疗方法的适应范围及其优缺点,我院围术期联合使用Halo-vest支架及前路空心螺钉内固定治疗中老年齿状突骨折,对其影像学和临床结果进行观察和分析.现报告如下.
目的 探讨应用经皮加压钢板(percutaneous compression plate,PCCP)治疗股骨颈骨折的早期疗效. 方法 对2010年12月—2013年4月收治的74例股骨颈骨折患者采用闭合复位PCCP内固定治疗,其中男38例,女36例;年龄(51.3±17.2)岁.Garden分型:Ⅰ型6例,Ⅱ型39例,Ⅲ型20例,Ⅳ型9例. 结果 伤后至手术时间(5.7±2.2)d,手术时间(73.4 ±31.5) min,术中失血量(116.4±99.2) ml.70例围术期未输血.8例失访,余66例随访(18.9±8.4)个月.末次随访Harris评分(92.9±5.0)分,优良率99％.65例能独立行走,1例需扶拐行走.部分负重时间(3.6±1.7)d,完全负重时间(2.1±1.4)个月.骨折临床愈合时间(3.9±1.6)个月,无不愈合.2例延迟愈合;2例出现股骨头坏死,移位型骨折及无移位型各1例. 结论 PCCP治疗股骨颈骨折具有创伤小、固定牢固、患者术后可早期负重、功能恢复佳、并发症少等优点.
目的 探讨早期两种止血方案对骨盆骨折合并失血性休克患者临床疗效的影响.方法 对2008年1月—2012年12月抢救治疗90例不稳定骨盆骨折合并失血性休克患者进行回顾性分析,初期均进行损害控制性液体复苏后血压不稳定并伴有腹部膨隆.A组40例自2008年1月至2010年1月行剖腹探查双侧髂内动脉结扎术;B组50例自2010年2月至2012年12月行经髂内动脉栓塞介入术.比较两组患者的病死率、24 h输血量、24 h乳酸值、术后血压、术后体温、术后凝血酶原时间(prothrombin time,PT)等. 结果 两组患者病死率(A组为53％,B组为12％)、24 h输血量[A组为(3 865.5±451.3)ml,B组为(2 108.8 ±336.4)ml]、24 h乳酸值[A组为(13±2.0)mmol/L,B组为(5.4±1.2) mmol/L]、术后收缩压[A组为(80.5±22.7) mmHg,B组为(113.2±20.9) mmHg]、术后体温[A组为(32.4±0.2)℃,B组为(36.1±0.3)℃]、术后PT[A组为(24.5±3.6)s,B组为(18.4±2.1)s]差异均有统计学意义(P＜0.05). 结论 在骨盆骨折合并失血性休克抢救治疗中,在没有明确腹腔脏器破裂指征情况下,首选介入栓塞术较剖腹探查术具有提高患者救治成功率、降低病死率及减少并发症的优势.
